Способы хирургического закрытия ран. Швы на коже

Шов кожи с точки зрения общего хирурга

Ни для кого не секрет, что весьма нередко наши пациенты качество работы хирурга, даже после сложнейших полостных вмешательств, оценивают по внешнему виду кожного рубца. Да, мы не занимаемся эстетической хирургией – «хирургией удовольствия», мы возвращаем людям здоровье и, нередко, жизнь. Однако, расхожей фразы о том, что «потеряв голову по волосам не плачут» для сегодняшних чрезмерно требовательных пациентов часто недостаточно для объяснения появления грубого деформированного рубца на брюшной стенке. А такие случаи, как мы знаем, не редкость. Безусловно, часть ран заживает вторичным натяжением. Но это составляет не более 10% от всех лапаротомий. В чем же дело? Может быть в том, что кожному шву в конце операции мы уделяем значительно меньше внимания, чем он того заслуживает. Или вообще поручаем его наложение начинающим хирургам: где же им еще учиться работе с тканью и иглой. Самое интересное заключается в том, что по мнению коллег – пластических хирургов кожа является очень «благодарной» тканью, чье заживление нарушается лишь при очень грубых ошибках хирургической техники. Под нарушением репаративных процессов в коже понимают не столько ее расхождение после снятия швов (это – легко устранимая проблема), сколько возникновение гипертрофических рубцов. Гипертрофические рубцы состоят из плотной фиброзной ткани в зоне повреждённой кожи. Они формируются при избыточном синтезе коллагена. Рубцы обычно грубые, тугие, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, отличаются повышенной чувствительностью и болезненностью, часто вызывают зуд. Гипертрофические рубцы разделяют на две основные категории. 1. Обычный гипертрофический рубец соответствует границам предшествующей раны и никогда не распространяется за пределы зоны повреждения. В развитии гипертрофических рубцов ведущую роль играют следующие факторы: большие размеры заживающего раневого дефекта, ишемизация кожи в зоне шва, длительное заживление и постоянная травматизация рубца. Через 6–12 месяцев рубец обычно стабилизируется, приобретает чёткие очертания, отграничиваясь от атрофической части рубца и неповреждённой кожи, несколько уменьшается и размягчается. 2. Келоид — рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлечённые в раневой процесс. В отличие от гипертрофических рубцов келоиды нередко образуется на функционально малоактивных участках. Его рост обычно начинается через 1–3 мес после эпителизации раны. Рубец продолжает увеличиваться даже через 6 мес и обычно не уменьшается и не размягчается. Типично отсутствие параллелизма между тяжестью травмы и выраженностью келоидных рубцов, они могут возникать даже после незначительных повреждений (укол, укус насекомого) и часто после ожога IIIА степени. Стабилизация состояния келоидного рубца обычно наступает через 2 года после его появления. Характерно, что келоидные рубцы практически никогда не изъязвляются. Патогенез келоидов неизвестен. Некоторые авторы расценивают их как доброкачественные опухоли. По-видимому, наиболее правильно представление о том, что образование келоидов обусловлено нарушением развития соединительной ткани. Возможна аутоагрессия вследствие избыточного содержания в тканях биологически активных веществ. Не исключена роль эндокринных нарушений, индивидуальная предрасположенность к развитию келоидов, преобладание среди имеющих такие рубцы пациентов молодого и среднего возраста. Гипертрофические рубцы с трудом поддаются лечению. Иссечение рубца может привести к его повторному развитию. Инъекции стероидов в область рубца (и/или их инъекции вслед за его иссечением), а также близкофокусная лучевая терапия могут предотвратить повторное развитие рубца.

Мы ни в коем случае не призываем к приданию чрезмерной важности эстетическим аспектам кожного шва на лапаротомной ране – основное поле деятельности и проявления мастерства абдоминальных хирургов скрыто от посторонних глаз. Однако, кроме «субстрата косметического эффекта», кожа является еще и частью операционной раны передней брюшной стенки, что требует не меньшей тщательности в формировании кожных швов, чем при ушивании апоневроза. Тем более, что кожный шов не требует неких невероятно сложных технических и временных затрат (как об этом слишком часто говорят в специализированных учреждениях…).

При формировании кожного шва следует:

- придерживаться прецизионной техники с точным сопоставлением эпидермального и дермального слоев;

- стремиться к эвертированию краев кожи; инвертирование (вворачивание краев кожи внутрь раны) недопустимо;

- использовать минимально травматичный шовный материал (монофиламентные или комплексные нити размерами 3/0-0 на атравматичной режущей или обратно-режущей игле в ½ окружности) ;

- использовать атравматичные пинцеты или однозубые крючки для тракции кожи;

- избегать натяжения кожи нитью (только аппозиция и иммобилизация) ;

- ликвидировать полости и карманы в подкожно-жировом слое;

- формировать шов таким образом, чтобы каждая нить проходила через кожу только однажды, сводя к минимуму перекрестное инфицирование вдоль всей линии швов;

- использовать съемные или абсорбируемые нити;

- не препятствовать естественному дренированию раны в первые два-три дня послеоперационного периода;

- оставлять в ране минимально возможное количество шовного материала.

Следует заметить, что наличие некоего специального «косметического шва» - это всего лишь расхожее заблуждение. Любой кожный шов, отвечающий вышеприведенным требованиям в полной мере может считаться косметическим. В настоящее время для ушивания раны кожи наиболее распространены несколько видов швов.

Простой узловой шов – одиночный шов, накладываемый в вертикальной плоскости, наиболее распространен для аппозиции и иммобилизации краев кожной раны, благодаря простоте наложения, гемостатическому эффекту, возможности хорошей адаптации краев раны.

К нюансам формирования простого узлового шва кожи относят следующие обязательные к выполнению технические моменты:

- вкол и выкол производятся строго перпендикулярно поверхности кожи;

- вкол и выкол должны находиться строго на одной линии, перпендикулярной длиннику раны;

- расстояние от края раны до места вкола должно составлять 0, 5-1 см, что зависит от глубины раны и выраженности клетчаточного слоя;

- нить проводится с захватом краев, стенок и, обязательно, дна раны для предотвращения формирования полостей в ране;

- при значительной глубине раны и невозможности наложения отдельного шва на подкожную клетчатку следует использовать многостежковые швы (например, шов Стручкова) ;

- расстояние между швами на коже передней брюшной стенки должно составлять 1-1, 5 см; более частые стежки приводят к нарушению микроциркуляции, более редки – к появлению диастаза краев раны;

- во избежание микроциркуляторных нарушений и неудовлетворительного косметического эффекта (поперечные линии на рубце) затягивание шва не должно быть чрезмерным, с образованием выраженного «валика» над кожей, нить должна обеспечивать лишь плотное сопоставление слоев кожи;

- сформированный узел должен находиться сбоку от линии ушитой раны, но не на ней.

Шов Мак Миллена-Донати (McMillen-Donati) – одиночный вертикальный П-образный узловой шов с массивным захватом подлежащих тканей и целенаправленной адаптацией краев раны. Эффективно применяется при ушивании глубоких ран с большим диастазом краев. Накладывается с помощью большой режущей иглы. Вкол производят на расстоянии 2 и более см от края раны, далее вкалывают так, чтобы захватить как можно больше и проводят до дна раны, где поворачивают иглу в направлении к срединной линии раны и выкалывают в самой ее глубокой точке. Затем на стороне выкалывания, по ходу стяжка, в нескольким мм от края раны иглу вновь вкалывают и выводят в толщу дермы на противоположной стороне, иглу таким же образом проводят в обратном направлении. При затягивании узла однородные ткани сопоставляются. К недостаткам шва следует отнести неудовлетворительный косметический результат вследствие образования грубых поперечных полос.

Несколько видоизмененным вариантом шва Мак Миллена-Донати является шов по Алльговеру (Allgower), отличающийся тем, что нить не проводится через поверхность кожи с контралатеральной стороны. Одиночные узловые швы кожи имеют как преимущества, так и недостатки. К преимуществам одиночных узловых швов следует отнести их относительную простоту и малые временные затраты для их наложения, наличие естественного дренирования полости ушитой раны в первые дни послеоперационного периода через промежутки между швами, возможность ограниченного раскрытия раны при снятии одного или нескольких швов. К недостаткам одиночных швов относится недостаточный косметический эффект при их использовании, даже при условии технически правильного их формирования. Дело в том, что одиночные швы – съемные, а для правильного формирования рубца необходима иммобилизация краев кожной раны максимально долгое время. Кроме того, при формировании отдельных швов неизбежно появление поперечных полос или рубцов в точках вкола-выкола иглы. Исходя из требований к косметическому эффекту, J. Chassaignac и W. Halstedt предложили формирование непрерывного внутрикожного шва на всю длину раны.

Шов Шассеньяка-Холстеда (Chassaignac-Halsted) - непрерывный внутренний адаптирующий. Шовная нить проходит в толще дермы, в плоскости, параллельной поверхности кожи. Иглу вкалывают на одной стороне разреза, проводя ее только интрадермально. После этого переходят на другую сторону разреза. С обеих сторон в шов захватывают одинаковое количество дермы (0, 5 – 1 см). По сути этот шов – непрерывный горизонтальный П-образный. В конце шва иглу выкалывают на коже, отступив от угла раны 1см. Нить фиксируется либо узлами непосредственно над раной, либо специальными якорными устройствами.

Формирование шва Холстеда обеспечивает полную адаптацию эпидермального и дермального слоев кожи и, соответственно, наилучший косметический эффект. При форимровании этого шва требуются особенно тщательный гемостаз, предварительная ликвидация остаточной полости ушиванием подкожной клетчатки и отсутствие натяжения кожи. В случае большой протяженности раны (свыше 8 см) теоретически могут возникнуть затруднения при извлечении длинной неабсорбируемой нити, поэтому при наложении такого шва рекомендуется через каждые 8 см осуществлять выкол на поверхности кожи, чтобы иметь возможность впоследствии удалить нити частями.

Как уже было отмечено, непременным условием применения непрерывного внутрикожного шва является тщательное сопоставление покожно-жировой клетчатки. Помимо гемостатического эффекта и профилактики остаточных полостей ушивание клетчатки способствует сведению краев кожной раны и обеспечивает возможность наложения кожного шва без натяжения. В этой связи J. Zoltan предложил усовершенствованный вариант внутрикожного шва.

Шов Холстеда-Золтана (Halsted – Zoltan) - двурядный непрерывный. Первый ряд накладывают приблизительно посредине подкожной основы, второй – внутрикожно. Первый укол иглы производят вблизи конца раны, на расстоянии 2 см от одного из краев. Затем иглу вкалывают и выкалывают поочередно в одной и другой стенке раны, проводя ее только по посредине толщины подкожной клетчатки в горизонтальной плоскости (непрерывный П-образный шов). Закончив формирование глубокого ряда шва, нить выводят на поверхность кожи. Оба конца нити натягивают, сближая таким образом края раны. Для формирования второго ряда кончик иглы выводят в дерму. Продолжают шить таким образом, чтобы точки вкола и выкола распологались симметрично относительно линии разреза, как при обычном шве Холстеда. До завершения наложения поверхностного шва нити удерживают натянутыми, затем формируют узел, связывая концы нитей на коже.

Непременным условием формирования непрерывного внутрикожного шва является использование только монофиламентной нити размером 3/0 – 2/0 на режущей или, лучше, обратно-режущей игле. Вопрос о предпочтении использования для непрерывного внутрикожного шва абсорбируемой (несъемной) или неабсорбируемой (съемной) монофиламентной нити на сегодняшний день остается открытым: часть хирургов остается убежденными сторонниками Prolene, другая же часть неизменно применяет Monocryl.

Для достижения наилучшего косметического эффекта, во многом связанного с травматизацией кожи при проведении нити, применяются комбинированные методики закрытия кожной раны. В последнее время все большей популярностью пользуется метод, включающий в себя в качестве одного из компонентов, использование клеевой аппликации для иммобилизации кожи после сведения и защиты раны от воздействия внешней среды. При этом в качестве средства иммобилизации и защиты применяется Dermabond – медицинский клей, имеющий в своей основе 2-окинцианокрилат и фиолетовый краситель для контрастирования с кожным покровом. После нанесения на кожу Dermabond вследствие контакта с воздухом в течение 30-60 секунд переходит из жидкой фазы в фазу упруго-эластического геля с исключительно прочной адгезией к кожным покровам. При этом на коже формируется прочная пленка, предотвращающая диастаз краев раны и защищающая края и стенки раны от контаминации микроорганизмами (использование клея исключает необходимость применения асептических повязок на послеоперационную рану). Dermabond обеспечивает иммобилизацию краев кожной раны на срок до 7-8 суток и по прошествии этого времени самостоятельно фрагментируется и удаляется с кожи. Обязательными условиями применения клея Dermabond являются тщательный гемостаз и плотное сведение краев раны швом подкожной клетчатки: возможно применение непрерывного шва или отдельных швов абсорбируемым материалом. Именно поэтому данный метод закрытия кожной раны является комбинированным – шовным и клеевым. Можно полагать, что внедрение в клиническую практику соединения краев кожной раны с помощью клеевой аппликации само по себе указывает на направление эволюции методов соединения тканей в хирургии: от нити к полимерным адгезирующим материалам.

Статья добавлена 28 марта 2016 г.

volynka.ru

Швы - Стр 4

80 Хирургический шов

МАЛЕНЬКИЕ	Для уменьшения натяжения по линии швов
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТРОСТИ:	необходимо придать мышце положение наи
	необходимо придать мышце положение наи
	большего расслабления:
	при наложении швов на мышцы-сгибатели
	суставы должны быть в положении флексии;
	на мышцы-разгибателишвы должны накла
	дываться при максимальной экстензии;
	по окончании операции заданное положение
	мышцы сохраняют за счет внешней иммоби
	лизации.

Требования, предъявляемые к швам на скелетные мышцы

1.Швы, наложенные на края мышцы, не следует плотно за вязывать для исключения нарушения регенераторных способностей мышечных волокон.

2.Техника шва должна способствовать образованию элас тичного послеоперационного рубца.

3.Необходимо обеспечить достаточную прочность соедине ния краев мышцы на все время формирования соедини тельнотканного рубца.

4.При сокращении мышцы шов не должен препятствовать скольжению ее поверхности.

5.Шов должен обладать гемостатическими свойствами.

6.Обязательному восстановлению подлежит фасциальный футляр над мышцей во избежание образования мышечных грыж.

7.По возможности необходимо восстановить основной ствол двигательного нерЁа, проходящего в толще мыш цы.

8.Нити не должны прорезываться.

9.Края раны не должны сдавливаться швами, что может вызвать ишемию и некроз мышцы.

Хирургический шов

Основные варианты швов, накладываемых на скелетные мышцы

1.Круговой узловой шов перпендикулярно ходу мышечных волокон.

2.Круговой узловой шов по ходу мышечных волокон.

3.Горизонтальный П-образныйшов перпендикулярно ходу мышечных волокон.

4.Горизонтальный П-образныйшов по ходу мышечных во локон.

5.Вертикальный П-образныйшов перпендикулярно ходу мышечных волокон.

6.Вертикальный П-образныйшов по ходу мышечных воло кон.

7.Дополнительные гемостатические швы на мышцу, служа щие опорой для узловых круговых швов (непрерывный цепочный шов по Гейденгайну или узловой цепочный шов по Гейденгайну — Гаккеру).

8.Крестообразный шов.

Варианты швов, накладываемых на мышцы в зависимости от их повреждения

На технику наложения швов на мышцу оказывает влияние на правление повреждения или разрыва ее волокон:

—мышца может быть раздвинута тупым способом по ходу волокон;

—мышца может быть рассечена или разорвана под углом к направлению волокон;

—мышца может быть пересечена или разорвана в попереч ном направлении.

Втех случаях, когда мышца была раздвинута тупым способом по ходу волокон, для соединения ее краев применяют несколь ко вариантов швов:

studfiles.net

Способы хирургического закрытия ран

Общая характеристика

Способ закрытия раны включает в себя три основных элемента: 1) вариант наложения внутренних швов; 2) способ наложения швов на кожу; 3) вариант дренирования раны (схема 12.6.1). Схема 12.6.1 Основные факторы, определяющие содержание способа закрытия раны. Наложение внутренних швов при зашивании глубоких ран, как правило, сводится к ее поэтажному ушиванию так, чтобы в ране не осталось значительных по размерам полостей.

Наложение швов на кожу определяется двумя важными показателями: способом проведения шовной нити и ее характеристиками.

Дренирование раны направлено на решение следующих основных задач: 1) предупреждение скопления в ране избыточного количества крови и раневого содержимого и вследствие этого развития раневой инфекции; 2) вакуумный дренаж пространств, расположенных под лоскутами, обеспечивает их плотное соприкосновение с воспринимающим ложем и способствует остановке кровотечения из мелких сосудов; 3) специальные виды дренирования с постоянным послеоперационным орошением раны обеспечивают возможность ее активного очищения.

Дренаж ран осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. И именно дефекты дренирования являются наиболее частой причиной развития гнойных осложнений.

При неглубоких ранах кожи понятия «способ закрытия раны» и «способ наложения швов на кожу» становятся равнозначными.

Способы наложения швов на кожу

Рубцы, приводящие к нарушениям функции или создающие заметный косметический дефект, возникают не только в результате неправильно выбранных линий разрезов, но и в результате технических ошибок, допущенных в ходе закрытия раны.

Все накладываемые хирургами швы можно разделить на две группы: удаляемые и неудаляемые. В связи с отсутствием в прошлом высокоинертного шовного материала хирурги всегда использовали и используют до сих пор прежде всего удаляемые кожные швы, в результате чего инородный материал находится в тканях кратковременно.

В настоящее время принцип оставления минимального количества инородного материала в глубине раны давно устарел, так как современные шовные материалы являются биологически инертными, а применение антибиотиков даже в загрязненной микроорганизмами ране способно (в сочетании с другими факторами) надежно обеспечить профилактику инфекционных осложнений.

Удаляемые кожные швы. Наиболее часто практикующие хирурги накладывают простой узловой шов. Реже — удаляемые непрерывные швы.

Простой узловой шов способен обеспечить соединение краев раны без образования «мертвого пространства», что достигается сопоставлением слоев дермы и подкожной жировой клетчатки. При наложении шва следует захватывать подкожной и жировой тканей несколько больше, чем тканей дермального слоя, для того чтобы последние смещались кверху при затягивании лигатуры (рис. 12.6.1, а).

Иглу вкалывают в поверхность кожи у края раны, отступив от него на небольшое расстояние (3—4 мм), затем косо проводят в подкожной клетчатке, все более удаляясь от края раны. Достигнув одного уровня с основанием раны, иглу поворачивают в направлении средней линии и вкалывают в самой глубокой точке раны. Далее, на противоположной стороне иглу проводят строго симметрично, в результате чего в шов попадает одинаковое количество тканей с одной и с другой стороны (рис. 12.6.1, б).

Рис. 12.6.1. Схема наложения простого узлового шва. а — проведение нити и направление смешения тканей при ее затягивании; 6 — после наложения шва. При неправильном проведении нити со вколом иглы на большем удалении от края раны в шов попадает большое количество тканей из поверхностного слоя и при завязывании узла масса этих тканей оттесняет края раны внутрь и в глубину, в результате чего край кожи заворачивается внутрь, а качество рубца резко ухудшается (рис. 12.6.2, б). Рис.12.6.2. Неправильное проведение нити (а) при наложении простого узлового шва ведет к смещению тканей в глубину (стрелки) и к вворачиванию краев кожи (б). Если один из краев раны мобилен, а другой прочно фиксирован к основанию, то шить начинают с подвижного края раны, выводя иглу из глубины через прочно фиксированный край кожи (рис. 12.6.3). Рис. 12.6.3. Последовательность проведения шовной нити при мобильном крае раны. При соединении краев раны, имеющих неодинаковую толщину, вначале следует прошивать более тонкий край. Иглу, вколотую с этой стороны, проводят в подкожной жировой клетчатке так, чтобы расстояние между местами вкола и выкола на двух краях раны было одинаковым (рис. 12.6.4). Рис. 12.6.4. Схема проведения шовной нити при неодинаковой толщине краев раны. Исключительно важную роль при наложении простого узлового шва играют два фактора: 1) размеры участка кожи, сдавливаемого при завязывании лигатуры, и 2) сила этого сдавления.

При захвате в шов избыточного количества кожи и слишком сильном затягивании шва возникают локальные нарушения кровообращения в тканях с последующим очаговым некрозом и образованием поперечных (по отношению к основному рубцу) рубцовых линий (рис. 12.6.5).

Рис. 12.6.5. Зоны очагового некроза тканей (заштрихованы) при неправильном наложении простого узлового шва. Вертикальный матрацный (сопоставляющий) шов (шов по Мак-Миллану или Донати) применяется в тех случаях, когда края раны чрезмерно подняты, мобилизованы или имеют неодинаковую и в то же время значительную толщину.

Этот шов обеспечивает точное сопоставление краев раны. Наложение вертикального матрацного шва начинают со вкалывания иглы в кожу на большом расстоянии от края раны (1—2 см), и, пройдя на уровне самой глубокой точки раны, выкалывают иглу с другой стороны в симметричной точке (а = б) (рис. 12.6.6).

Рис. 12.6.6. Схема проведения шовной нити при вертикальном матрацном шве (а) и сопоставление кожи после затягивания шва (б). Объяснение в тексте. Затем накладывают поверхностную часть стежка с проведением иглы на минимальном от края раны расстоянии (в = г и д = е). При затягивании правильно наложенного вертикального матрацного шва края раны точно сближаются, фиксируются к основанию и несколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно сопоставляются.

Горизонтальный матрацный шов используется для соединения краев поверхностных ран и может обеспечить их хорошее сопоставление (рис. 12.6.7).

Рис. 12.6.7. Схема проведения шовной нити при наложении горизонтального матрацного шва. В отличие от предыдущего вида шва стежок располагается горизонтально с захватом одинакового количества ткани (а=б).

Угловой сопоставляющий шов. Кровоснабжение треугольных участков кожи, как правило, снижено. Поэтому их соединение обычным узловым швом может привести к некрозу тканей.

В этих случаях без угрозы кровоснабжению остроугольных участков кожи можно накладылельно поверхности кожи.

В зависимости от формы раны используют различные варианты углового шва (рис. 12.6.8).

Рис. 12.6.8. Варианты проведения нити при наложении углового шва на кожу. Непрерывные швы применяются для точного сопоставления краев кожной раны и бывают двух основных разновидностей: интра и экстрадермальные.

Внутрикожный непрерывный шов. Шов начинают вблизи от угла раны, отступая от ее края на 3—5 мм и более (в зависимости от размеров иглы, толщины кожи и других факторов).

В дальнейшем шьют параллельно кожной поверхности, на одинаковой высоте, захватывая при каждом стежке одинаковое количество тканей. Основная сложность данного вида шва заключается в том, что место выкола иглы на одном крас раны должно всегда располагаться напротив места ее вкола на противоположном крае раны. В этом случае при затягивании нити эти две точки совпадают (рис. 12.6.9).

Рис. 12.6.9. Схема проведения нити при наложении однорядного интрадермального непрерывного шва. Если это правило не соблюдается, то края раны на некоторых участках не сопоставляются или между ними образуется щель.

Экстрадермалъный непрерывный шов используется не для сближения краев раны, а лишь для их прецизионного сопоставления при отсутствии натяжения на линии шва (рис. 12.6.10) . При наложении такого шва используют тонкий шовный материал (нить № 6/0— 7/0) и средства оптического увеличения.

Рис. 12.6.10. Схема проведения шовной нити при наложении экстрадермального непрерывного шва. Двухрядный непрерывный шов. Глубокие раны могут быть закрыты двухрядными непрерывными швами. Первый ряд проходит в подкожной жировой клетчатке, приблизительно посередине плоскости разреза жировой ткани, второй ряд—в собственно коже (дерме). Концы нитей каждого ряда швов выводят на поверхность кожи и связывают друг с другом (рис. 12.6.11) . Рис. 12.6.11. Схема проведения глубокой (1) и поверхностной (2) нитей при наложении двухрядного непрерывного шва. При использовании непрерывного шва его снятие усложняется из-за фиксации нити плотными тканями. Поэтому при сшивании краев длинных ран необходимо помнить правило прерывания шва: нить поверхностного ряда швов прерывается после каждых 6—8 см. При этом одну его петлю выводят на поверхность и проводят над тонкой резиновой трубочкой. При снятии швов выведенный участок нити пересекают и две части непрерывного шва удаляют путем вытягивания их в разные стороны (рис. 12.6.12). Рис. 12.6.12. Схема прерывания длинного интрадермального непрерывного шва (объяснение в тексте). Неудаляемые кожные швы накладывают с использованием биологически инертного шовного материала для фиксации краев кожной раны в течение срока, превышающего период эпителизации кожной раны. Именно эта разновидность кожных швов является основной в пластической и особенно в эстетической хирургии.

Внеэпидермальный обратный узловой шов (по Эбади) является основным видом кожного шва в современной пластической хирургии (рис. 12.6.13). Введение иглы начинают с глубокой поверхности дермы в направлении сзади (со стороны неушитой раны — вперед и вверх с выколом в поверхностном слое дермы).

Рис. 12.6.13. Схема наложения внеэпидермального обратного узлового шва. Затем на противоположном крае раны иглу проводят через соответствующие точки в обратном направлении. При завязывании такого шва все слои кожи точно сопоставляются, эпидермальный слой остается интактным, а узел располагается на определенной глубине от поверхности кожи. Наиболее часто данный вид шва накладывают медленно рассасывающимся шовным материалом (викрил, максон и т. д.).

Неудаляемый непрерывный шов применяется для сопоставления краев кожной раны в течение длительного времени.

Техника его наложения соответствует технике наложения удаляемого непрерывного шва, за исключением того, что в начале шва накладывают интраэпидермальный обратный узловой шов, который затем продолжают в виде непрерывного.

Непрерывный шов завершают еще одним обратным узловым швом, предварительно подтянув лигатуру и тем самым сблизив края раны (рис. 12.6.14).

Рис. 12.6.14. Схема наложения неудаляемого непрерывного шва. В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

medbe.ru

Условия для наложения швов на кожу

1. Отсутствие выраженного натяжения при сопоставлении краев раны. 2. Хорошее кровоснабжение краев кожи. 3. Отсутствие признаков местной инфекции или некроза тканей.

Швы на кожу могут быть как узловыми, так и непрерывными. Узловые вертикальные швы используют наиболее часто для закрытия послеоперационных ран.

Техника выполнения кругового узлового шва на кожу

Узловой шов может выполняться одномоментно или поэтапно.

В первом случае алгоритм движений следующий. 1. Хирургическим пинцетом фиксируют сшиваемый край раны с одной стороны. 2. Вкол иглы производят с той же стороны. 3. Прошивают край кожи и подкожной жировой клетчатки. 4. Пинцетом фиксируют край кожи с другой стороны и прокалывают иглой. 5. Выкол иглы производят таким образом, чтобы через кожу провести острие и часть тела. 6. Фиксируют иглу пинцетом за тело у поверхности кожи. 7. Размыкают концы иглодержателя. 8. Иглу продвигают вперед пинцетом. 9. Фиксируют иглу за тело у поверхности кожи иглодержателем и окончательно выводят ее на поверхность.10. Завязывают узел.

При поэтапном шве кожной раны алгоритм действий тот же, но выполняется в полном объеме только с одной стороны. Другой край кожной раны прошивают с использованием аналогичной техники. Подобное сшивание тканей «с выколом» целесообразно использовать при значительном диастазе краев раны.

Для облегчения прошивания прочных, толстых участков кожи рекомендуется за счет встречного движения пинцетом как бы «насаживать» кожу на конец хирургической иглы (рис. 32).

Рис. 32. Встречные движения иглы и пинцета при прошивании края кожи.

Следует иметь в виду, что при выполнении узлового шва края кожи могут завернуться внутрь, препятствуя ее заживлению. Поэтому перед завязыванием узла кожу фиксируют двумя хирургическими пинцетами выше и ниже шва так, чтобы ее края были вывернуты наружу.

Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,5-1 см от края раны. Вблизи операционного разреза сопротивление тканей максимально, поэтому провести здесь иглу через кожу очень трудно. При выполнении шва на расстоянии более 1,5 см от края разреза в шов захватывается слишком большое количество ткани, что приведет к гофрированию кожи, нарушению ее кровоснабжения и развитию грубого послеоперационного рубца;

Вкол и выкол иглы следует выполнять перпендикулярно сшиваемому слою. Проведение иглы параллельно коже приведет к резкому возрастанию нагрузки на иглу и ее деформации. Места вкола и выкола иглы должны быть строго симметричны, иначе будет сформирован нелинейный рубец.

Иглу следует фиксировать только за тело, так как иглодержатель легко деформирует ее кончик и ушко.

Для закрытия чистых поверхностных ран на открытых участках тела, например на лице, следует применять непрерывный однорядный интрадермальный шов по Холстеду (рис. 33).

Рис. 33. Непрерывный внутрикожный шов Холстеда.

При выраженной подкожной жировой клетчатке рекомендуется использовать ранее описанный двухрядный шов Холстеда-Золтана.

Техника выполнения непрерывного внутрикожного (косметического) шва по Холстеду

Для правильного наложения внутрикожного шва вкол иглы выполняют на расстоянии 1 см от края разреза. Иглу далее последовательно проводят в толще дермы, захватывая с каждой стороны участки одинаковой длины так, чтобы место выкола иглы с одной стороны совпадало с местом вкола с другой.

Для атравматичного наложения непрерывного плоскостного шва рекомендуется оттягивать край кожи не пинцетом, а маленьким однозубым крючком.

Одновременно потягивая за концы нити в разные стороны, сближают края раны. Начало и конец нити завязывают на марлевом шарике, валике или пуговице для удобства снятия шва.

При ушивании глубокой раны вначале непрерывным швом сшивают подкожную клетчатку, захватывая в каждый стежок такое количество ткани, которое бы соответствовало размеру иглы и степени ее кривизны. Шов должен проходить параллельно поверхности кожи, а начало вкола и выкол стежка с каждой стороны следует располагать симметрично. Концы нити выводят на кожу, натягивают до сближения краев раны и удерживают в этом положении. После этого накладывают интрадер-мальный шов по правилам, описанным выше. Концы нитей завязывают с одной стороны на шарике, пластинке, валике или пуговице; далее, потягивая за концы нитей на другом конце раны, добиваются полного сопоставления краев кожи и так же фиксируют узел.

В ряде случаев (при послеоперационной ране значительной длины) применяют непрерывный шов с захлестом (по Мультановскому).

Наложение и снятие швов, скобок.

Одним из оптимальных условий заживления раны является послойное зашивание тканей. Общим принципом любого шва является деликатное отношение к краям раны. Шов нужно накладывать так, чтобы сопоставить края раны и слои органов, сшиваются.

Принадлежности: а) иглы хирургические, б) иглодержатели теггер, Матье, Троянова, в) хирургические пинцеты, г) марлевые салфетки, шарики, д) кровоостанавливающие зажимы, е) шовный и перевязочный материал, одноразовый шприц 10 мл и 0,5% раствор новокаина.

Показанием к наложению швов на рану является: а) рубленные, резаные раны, б) свижоинфиковани раны.

Противопоказанием является нагноившиеся инфицированные раны, рваные раны с кармашками, которые требуют хирургической обработки.

Техника: кожу вокруг раны моют водой, физиологическим раствором, причем рану закрывают стерильными салфетками. Вытирают кожу насухо, рану промывают перекисью водорода, фурацилином, осушают кожу, вокруг раны обрабатывают йодом или спиртом, обкладывают рану стерильными салфетками или простинню, если рана небольшая и не требует ревизии, делают местную инфильтративную анестезию (обязательно индивидуальная проба на чувствительность к новокаина). Если в ране есть куски ткани, которые могут некротизироваться, то края раны иссекают от 0,5 до 2 см (острым скальпелем и края держать хирургическим пинцетом) проводят подробно гемостаз. Хирургический шов накладывается с помощью иглодержателя и хирургической иглы в направлении справа налево или на себя (но не от себя). Простейшим видом хирургического шва является узловой шов, при котором каждый шов накладывается отдельной нитью и завязываются двойным хирургическим узлом.

Рис. 2. Правильное (а) и неправильное (б) положение иглы в иглодержатели

(в) одивання нити в иглу.

Перед наложением шва кожу вокруг раны обрабатывают раствором йодоната. Край раны захватывают пинцетом и прокалывают иглой кожу и подкожную основу, отступив от края раны на 3-4 мм и захватывают в шов все основание до дна раны. Второй край раны прошивают изнутри наружу, выводя иглу также на расстоянии 3-4 мм от края. Затем края раны сближают пинцетом, следя, чтобы они не изменились, и завязывают узел сбоку от раны, не затягивая нить туго, чтобы не нарушить кровоснабжение. Концы нити отсекают ножницами на расстоянии 0,5 см от узла. Кожные швы накладывают с интервалом 1-2 см. Если рана инфицирована то надо дренировать резиновыми полосками или полихлорвиниловой трубкой. Асептическая повязка.

Если рана на лице то необходимо очень экономно высекать края раны (только те, которые могут некротизироваться). Швы на лицо накладывают атравматической иглой.

Швы снимаются на 6-7-й день после операции, у больных пожилого возраста и ослабленных - на 10-12-й день. Швы снимают в перевязочной. После обработки кожи спиртовым раствором йода анатомическим пинцетом, осторожно подтягивая за узел, извлекают часть нити из кожи, пока не появится участок нити белого цвета, находится в ткани, и в этом месте нить пересекают остроконечными ножницами или скальпелем и извлекают ее, подтягивая в направлении раны если тянуть от раны, то некрепкий рубец может разойтись.

Обратным движением за узел нить вытягивают так, чтобы внешняя часть ее не проходила через ткани. После снятия швов кожу снова смазывают спиртовым раствором йода и на 2-3 дня накладывают стерильную повязку.

Небольшие поверхностные раны можно закрыть с помощью скобок Мишеля - полоски металла размером 0,2 Х1 см с острыми зубчиками. При их наложении пользуются пинцетом Мишеля. Скобку вкладывают в пазы пинцета и приложив ее к сближенных краев раны, зажимают его бранши; скобка сгибается и ее зубцы фиксируют края раны, но их невозможно использовать при закрытии ран на лице. Для снятия скобок является скобкознимач и однозубый крючки; если их нет, можно снять скобку двумя зажимами Кохера: ее захватывают за края зубцами зажимов, разгибают и извлекают ее зубчика из кожи.

infopedia.su

Наложение швов - Easyschool

Соединение краев раны осуществляется различными способами, но наиболее часто — с помощью хирургической иглы и шовного материала. Важными условиями являются отсутствие сильного натяжения при сопоставлении краев раны, их достаточное кровоснабжение и отсутствие признаков инфицирования или некроза тканей.

Выбор шовного материала. Шовный материал находится в контакте с тканями достаточно продолжительное время и поэтому должен быть прочным, стерильным, биосовместимым, эластичным, гибким и надежным в узле. В зависимости от целей операции и свойств тканей, составляющих края раны, обычно последовательно применяют нити разных видов. Различают биологические и синтетические шовные материалы. По своей структуре они разделяются на монофиламентные, полифиламентные и комбинированные, а в зависимости от способности к биодеструкции — на рассасывающиеся и нерассасывающиеся [2].

Биологические рассасывающиеся шовные материалы изготавливают из кишок животных. полигликолевой кислоты (дексон) и сополимера лактида и гликолида (викрил). Такие материалы в тканях человека разрушаются фагоцитами в течение 2 нед. Покрытие шовного материала солями хрома задерживает этот процесс и способствует более длительному его сохранению. Другая модификация биологического шовнного материала — быстрорассасывающиеся материал. Он разрушается в течение 4-7 дней и широко используется в дерматохирургии. Недостатком при его использовании является более выраженная воспалительная реакция.

Синтетические рассасывающиеся материалы в зависимости от типа гидролизируются в течение 60-120 дней. Применение таких материалов в отличие от биологических обычно приводит к менее выраженным воспалительным реакциям в подкожной клетчатке.

Преимущество рассасывающихся шовных материалом заключается в том, что их можно не удалять, недостатком является тенденция к образованию заметных рубцов на коже. Поэтому рассасывающиеся нити прежде всего используют для шва в подкожной ткани, где они хорошо скрыты [11, 39].

Нерассасывающиеся шовные материалы (шелковые, нейлоновые, и полипропиленовые нити) не растворяются в тканях, индуцируют незначительную воспалительную реакцию и поэтому при своевременном удалении оставляют менее заметные рубцы. Шелковые нити часто используют при операциях на веках и губах. Нейлоновые мононити представляют собой шовный матсриал общего назначения, а полипропиленовые характеризуются высоким пределом прочности. Они оптимальны для выполнения внутрикожных швов. В целом рассасывающиеся шовные материалы целесообразно использовать внутри раны, а нерассасываюшисся — для сшивания кожи.

Калибровка шовного материала подобна калибровке инъекционных игл: чем больше номер, тем меньше диаметр нити (табл. 5.2). Диаметр нити колеблется в широком диапазоне — от 1 мм (очень большой, равный диаметру толстой лески для рыбалки) до 0,1 мм (самый тонкий, равный диаметру пушкового волоса человека). Для шва на лице обычно применяют нити размера 4/0 или 5/0, при особо прецизионных операциях — 6/0. Ушивание ран тонкой нитью способствует уменьшению риска образования заметных рубцов, нежелательных на лице. В тех областях тела, где косметические дефекты не имеют особого значения, можно использовать нити размера 2/0 или 3/0, которые проще в обращении и надежнее [2, 7, 52].

Таблица 5.2. Размер типового материала по толщине [2]

Хирургические иглы. При дерматохирургических операциях используют два типа игл — изогнутые и прямые. При применении изогнутой иглы необходимы зажим и иглодержатель, для прямой иглы они не требуются. Тем не менее ушить рану на коже прямой иглой достаточно трудно и нередко опасно, так как можно случайно повредить собственные пальцы. Поэтому, как правило, используют более безопасные и удобные изогнутые режущие или колющие иглы либо изогнутые иглы круглого сечения.

Режущие иглы имеют очень острый кончик треугольного сечения, который легко проникает в кожу. Такие иглы оптимальны для ушивания ран на коже.

Колющие иглы круглого сечения гораздо меньше травмируют ткани и используются в основном в глубоких слоях, реже на коже, поскольку ими труднее сделать прокол.

Хирургические иглы также разделяют на одно- и многоразовые, с открытым или закрытым ушком и иглы без ушка, непосредственно переходящие в нить. При наложении швов на лице и кистях рук чаще всего используют тонкие упругие прочные иглы-нити. Они намного острее многоразовых обычных игл. В системе Еthicon такие иглы имеют приставку Р или PS (пластическая хирургия), а и системах Davis и Gеck — обозначения PR (пластическая) и PRE (реконструктивная хирургия). Для общей практики можно использовать и усеченные иглы FS (для кожи), но они могут оставлять более заметные отметины на коже [11, 44].

Принцип наложения швов на кожные раны. Во время ушивания раны ни коже с целью ускорения взаимопроникновения клеточных элементов и волокон края раны сопоставляют таким образом, чтобы добиться тесного прижатия лрут к другу их дермальных участков. В случае инвертирования краев (т. е. когда края раны завернуты внутрь и соприкасаются друг с другом эпидермальными участками) рана заживает значительно медленнее.

В большинстве областей тела, кроме лица, кожные швы размещают на расстоянии 3-4 мм от краев раны и 5-10 мм друг от друга; на лице эти расстояния составляют соответственно 2-3 и 3-5 мм [50].

Правильный выбор типа шва оптимизирует процесс заживления и зависит от множества условий: oт глубины, площади, локализации, инфицированности раны, а также от возраста, пола пациента, сопутствующих заболевая и и и т.д. [1].

Скрытый подкожный шов уменьшает напряженность по линии разреза, а также используется для закрытия "мертвого" пространства, предотвращая образование гематом и развитие инфекции (рис. 5.7).

Сначала края раны сближают швами, широко захватывающими подкожную клетчатку. Затем накладывают непрерывный внутрикожный шов. Д'ля этою дерму прошивают через определенные промежутки строго параллельно поверхности кожи на одинаковой глубине. Обычно используют рассасывающийся шовный материал.

Узловой шов. Хирургическим пинцетом фиксируют один из сшиваемых краев раны. Вкол иглы производят на той же стороне. Прошивают край кожи и подкожной клетчатки. Пинцетом фиксируют край кожи на другой стороне и прокалывают его иглой. При этом введение и выведение иглы выполняют по одной линии строго перпендикулярно к линии разреза таким образом, чтобы расстояние от краев и глубины раны не превышало 2-3 мм (на лице). Затягивание шовной нити и завязывание в узел производят над точками вкола, но не над самой раной. Такие швы при закрытии ран наиболее надежны: при разрыве одной нити остальные продолжают удерживать края раны (рис. 5.8).

рис. 5.7. и 5.8.

Вертикальный "матрацный" шов — прерывистый шов, при наложении которого иглу вынимают из ткани на той же стороне, на которой вводят. При этом нить ложится перпендикулярно краям раны. Следующий стежок производят на другом крае (рис. 5.9). Наложение такого шва позволяет хорошю сопоставлять края раны.

"Бегущий" внутрикожный шов выполняют по S-обрзному шаблону, когда нить остается в той же самой плоскости дермы с обеих сторон раны (рис. 5.10). Преимуществом таких твои является то. что они практически не оставляют следов на коже.

Непрерывный обвивной шов по Мультановскому выполняют кетгутом и применяют для сшивания позадиушных ран у детей и ран на волосистой части головы. При этом каждый стежок захлестывается петлей, благодаря "чему натяжение нити не передается на ранее наложенные стежки (рис. 5.11). Наложенне такого шва позволяет достичь удовлетворительного косметического результата и быстро восстановить микроциркуляиию в краях раны [4].

При наложении внутрикожного непрерывного шва (рис. 5.12) его длина не должна превышать 6 см, что ускоряет процесс заживления и позволяет удалить швы через 6-8 сут.

рис. 5.9.-5.12

Способы завязывания узлов подразделяются на ручные и с применением инструментов. Наиболее легко и быстро завязывается руками простой узел, но он быстро теряет скрепляющие свойства (рис. 5.13). Более прочен и надежен морской узел (рис. 5.14). Для завязывания узла а с помощью зажима прикрепленную к игле нить один или два раза обвивают вокруг сомкнутых браншей зажима в направлении по часовой стрелке (рис. 5.15, а). Зажим подводят к свободному концу нити, захватывают и протягивают ее через сформированную петлю (рис. 5.15.б. в). Третью петлю обертывают вокруг зажима в противоположном направлении и протягивают в направлении, противоположном первому узлу, образуя квадратный узел (рис. 5.15. г) [50].

рис. 5.13 и 5.14

Соединение краев раны с помощью степлера можно осуществить тангаловыми, титановыми или пластмассовыми скрепками. Главное преимущество скрепок перед шовной нитью — высокая скорость соединения. что особенно важно при закрытии ран с сильным кровотечением (например, в области волосистой части головы). Тем не менее скрепки нередко оставляют более заметные следы на коже, чем нити, поэтому их нежелательно применять на лице [50].

Рис. 5.15. Завязывание узла с помошью зажима. Объяснение в тексте.

Вначале края раны (при необходимости зажимом или пинцетом) разворачивают так. чтобы сопоставить внутренними сторонами. Центр степлера (обычно он отмечен стрелкой на устройстве) устанавливают на линии соединения краев раны. Прокол кожи скрепкой осуществляют сжатием ручки степлера без давления инструмента на кожу (рис. 5.16). Затем разжимают ручку и перемешают степлер на несколько миллиметров назад, чтобы отделить скрепку от инструмента. Скрепки должны отстоять друг от друга на 7-10 мм. Удаление скрепок после заживления производят с помощью зажима, которым их вытягивают.

При небольших ранах для соединения их краев можно воспользоваться специальными полосками из синтетического клейкого материала. Они помогают избежать образования грубых послеоперационных рубцов, не требуют предварительного обезболивания краев раны; их можно использовать после удаления швов для удерживания заживающих краев раны вместе. Для того чтобы склеить рану, вначале ос торожно соединяют края кожи пальцами или зажимом, затем перпендикулярно краям раны накладывают клейкие полоски таким обратом, чтобы на каждой стороне раны располагалось как минимум 2-3 см (рис 5.17). Полоски наклеивают на расстоянии нескольких миллиметров друг от друга и оставляют на несколько дней.

Рис. 5.16-5.17

Снятие швов. Какого-либо точно определенного срока для снятия швов нет. Тем не менее можно придерживаться некоторых временных принципов Так, например, на лице шов оставляют от 4 до 6 дней, на шее — от 6 до 10 дней, на спине — от 10 до 14 дней, на передней брюшной стенке — от 7 до 10 дней, на нижних и верхних конечностях — от 10 до 18 дней [31].

Если швы находятся на коже в течение 7-10 дней, их удаление обычно выполняется легко и не причиняет особых неудобств. Прежде всего это касается простых швов, когда разрез нити производится в центре заживающей раны. Для этого используют маникюрные ножницы или лезвие скальпеля № 11, после чего нити вытягивают зажимом по направлению к линии разреза. Удалить матрацные швы несколько труднее. Вначале необходимо захватить узел и немного его приподнять так, чтобы между кожей и швом образовалось небольшое пространство. Затем под узлом рассекают одну ннгь и мягко вытягивают весь стежок, захватывая узел зажимом или пинцетом. Для удаления непрерывных швов нить разрезают в нескольких местах, затем осторожно вытягивают, захватывая концы нити зажимом или пинцетом.

www.easyschool.ru

Глава 2. Хирургические швы

Наиболее общим принципом выполнения любого шва является бережное отношение к краям сшиваемой раны. Кроме того, шов следует накладывать, стремясь точно сопоставить края раны и слои сшиваемых органов. В последнее время эти принципы принято объединять термином «прецизионность».

Кожный шов

При наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев. Наиболее распространены следующие виды швов: Непрерывный внутрикожный косметический шов применяется в настоящее время наиболее широко, так как обеспечивает лучший косметический результат. Его особенностями являются хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции, по сравнению с другими видами швов. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности.

Второй по частоте кожный шов - металлические скобки. Металлические скобки обеспечивают косметический результат, сравнимый с косметическим швов. Скобка устроена таким образом, что при ее наложении спинка скобки находится над раной. При заживлении объем ткани, соединенной скобкой увеличивается, однако спинка не давит на ткань и не дает поперечной полосы (в отличие от нити).

Не менее распространен простой узловой шов. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой. При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Для предупреждения вворачивания краев раны, которое препятствует заживлению, глубже лежащие слои должны захватываться более «массивно», чем кожа. Затягивать узел следует только до сопоставления краев, излишнее усилие приводит к нарушению трофики кожи и образованию грубых поперечных полос.

При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может использоваться горизонтальный матрацный П-образный шов. При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Это можно избежать зашивание раны в несколько этажей. Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве. Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти).

Кожный шов должен накладываться очень тщательно, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла являются причиной уродливых поперечных полос, располагающихся по всей длине операционного рубца.

Шов апоневроза

В последние годы произошли серьезные изменения в технике ушивания апоневроза. Наиболее широко используется непрерывный обвивной шов синтетическими рассасывающимися нитями, такими как полисорб, биосин, викрил.

Не менее часто используется узловой шов апоневроза с использованием нерассасывающихся материалов, таких как лавсан.

Общим требованием для всех способов наложения шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира. При этом обеспечивается образование прочного рубца, то есть предупреждается образование послеоперационных грыж.

Кишечный шов

Притом, что кишечный шов отличается большим разнообразием, наиболее широко используются только несколько видов шва, особенно однорядный непрерывный шов. Шов применяется для наложения анастомозов и ушивания разрезов желудочно-кишечного тракта. Из других видов швов используются однорядные узловые серозно-мышечно-подслизистые швы с расположением узла на серозе.

Шов Матешука отличается тем, что узел располагается со стороны просвета кишки. Идея шва Матешука - облегчить миграцию нити в просвет кишечника. Этот вид шва широко рекомендовался, когда использовались нерассасывающиеся материалы, к тому же дающие реакцию тканей организма. При применении синтетических рассасывающихся нитей проблема расположения узла перестает быть принципиальной.

Еще один однорядный шов - шов Гамби используется в хирургии толстой кишки. При этом первоначально кишка прокалывается на расстоянии не менее 1 см от края раны с проколом слизистой. После прокола второй кишки, оба просвета кишки прокалываются в обратном направлении на расстоянии 2-3 мм от края. При затягивании шва происходит точное сопоставление серозных слоев стенки кишки на достаточно большом протяжении.

Шов печени

В основном используются различные методики П- и 8-образных швов. При ушивании ложа желчного пузыря удобнее пользоваться непрерывным захлестывающим швом. При наложении шва печени целесообразно использовать рассасывающиеся шовные материалы (полисорб, викрил, дексон) больших диаметров с большими атравматическими тупоконечными иглами.

Сосудистый шов

Основное требование к сосудистому шву - его герметичность. Наиболее простой методикой является наложение непрерывного шва без захлеста. Большей надежностью, но вместе с тем и большей сложностью отличается непрерывный матрацный шов. Общий недостаток обоих швов - возможность гофрирования стенки сосуда при завязывании нити.

Шов сухожилия

При наложении шва сухожилия следует отказаться от применения грубых зажимов, хирургического пинцета. Непосредственно для сшивания сухожилия нужны прочные нити на атравматических иглах круглого сечения. Особое внимание при восстановлении сухожилия следует уделить условиям регенерации его скользящей поверхности. Для этого производится адаптация краев сухожилия отдельными швами с применением рассасывающихся. Для предупреждения расхождения швов обычно требуется наружная иммобилизация конечности в положении максимальной разгрузки сухожилия.

studfiles.net

Зашивание ран кожи. Снятие швов

По причине повреждения раны кожи делят на операционные (преднамеренные) и случайные.

Случайные раны (резаные, рубленые, ушибленные, укушенные, огнестрельные и др.) ушивают только после тщательной первичной хирургической обработки. Главными ее задачами являются остановка кровотечения, удаление инородных тел и некротизированых тканей, вскрытие дополнительных карманов, дренирование и наложение швов.

В зависимости от сроков наложения различают: - первичный шов — накладывают в первые 5 часов с момента повреждения; - вторичный шов-— применяют в более поздние сроки (от 4-6 недель до нескольких лет).

Вторичный шов—это собирательное понятие, объединяющее совокупность всех отсроченных швов, которые накладываются на раны в различные сроки после произведенной хирургической обработки. Выделяют такие виды вторичных швов: - первично отсроченный шов накладывают на рану до появления грануляций и при отсутствии клинических признаков инфекционного воспаления. Обычно такие швы накладывают по истечении 5-6 суток после повреждения; - ранний вторичный шов накладывают на гранулирующую рану через 8-15 суток после ранения. Края раны обычно не иссекают; - поздний вторичный шов используют после того, как произойдут рубцовые изменения в ране. Его накладывают на гранулирующую рану, предварительно мобилизировав края и удалив рубцовую ткань. Обычный срок наложения швов - 20-30-е сутки.

Вторичные швы используют только при отсутствии в ране острых воспалительных изменений и наличии грануляционного покрова. Не следует накладывать вторичные швы при: - вялых грануляциях, покрытых фибринозным налетом; - не отторгнувшихся некротических тканях; - отечных краях раны; - наличии вокруг раны пиодермии.

Приступая к наложению шва, сначала кожу следует тщательно помыть и продезинфицировать. Формирование шва необходимо проводить очень аккуратно, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это во многом определяет авторитет хирурга у больных.

Шов, накладываемый на рану кожи, должен обеспечивать соприкосновение краев, не образуя при этом остаточной полости («мертвого пространства))) (рис. 13.1). В этой полости может скапливаться раневое отделяемое, инициируя воспалительный процесс. Избежать этого можно дренированием остаточной полости или зашиванием раны послойно (несколькими этажами). Последний способ более рационален.

Если рана неглубокая, то для зашивания операционных ран кожи как метод выбора можно рекомендовать внутрикожный косметический шов с применением рассасывающихся материалов (полисорб, биосин, монокрил, викрил и др.). Для его наложения понадобится также атравматическая игла с острым режущим трехгранным кончиком. Тело такой иглы должно быть изогнутым по пологой дуге с трехгранной обращенной кнутри режущей кромкой. Хорошая коаптация краев раны и минимальное нарушение микроциркуляции кожи обеспечивают наилучший косметический результат.

Шов Холстеда - непрерывный внутренний адаптирующий шов. Шовная нить проходит в плоскости, параллельной поверхности кожи. Для облегчения протягивания нити лучше пользоваться монофиламентными материалами. Можно использовать рассасывающиеся (биосин, монокрил, полисорб, дексон, викрил) и нерассасывающиеся нити (монофиламентный полиамид и полипропилен).

Рис. 13.1 Формирование шва кожи: а -проведение нити под дном раны; б, в -образование «мертвого» пространства при неправильном формировании шва Рис. 13.2 Схема проведения нити при формировании непрерывного внутреннего адаптирующего шва Холстеда Иглу вкалывают со стороны эпидермиса, отступив 1 см от угла раны. Выкалывают - в средине слоя дермы (рис. 13.2). Свободный конец нити фиксируют марлевым шариком. Иглу последовательно вкалывают и выкалывают на одной стороне разреза, проводя ее только интрадермально в горизонтальной плоскости. После этого переходят на другую сторону разреза и таким же образом формируют следующий стежок. С обеих сторон в шов захватывают одинаковое количество дермы. Шаг шва должен соответствовать кривизне иглы. Необходимо следить, чтобы место укола иглы другом. В итоге, при натягивании нити (сближении краев раны) эти две точки должны соприкасаться.

В конце шва иглу выкалывают на коже, отступив от угла раны 1 см (рис. 13.3). Нить завязывают на марлевом шарике. При использовании полифиламентных нерассасывающихся материалов или при сшивании краев длинных ран после каждых 6-8 см шва необходимо сделать выкол на поверхность кожи и зафиксировать нить узлом или марлевым шариком (рис. 13.4).

Рис. 13.3 Завершение формирования непрерывного внутреннего адаптирующего шва Холстеда Рис. 13.4 Схема проведения нити при формировании прерывистого внутреннего адаптирующего шва Холстеда Нычик А.3.