• Дураки на дорогах
• Петельки рукодельницы
• Разное

Комплексная визуализация вентральных грыж, их хирургическое лечение и их осложнения

Eur Radiol. 2018; 28(8): 3560–3569.

Опубликовано онлайн 2018 март 12. DOI: 10.1007/S00330-018-5328-Z

, ¹ , ² , ¹ и ²

Информация о докладе.

Abstract

Сложная вентральная грыжа (CVH) описывает большие передние вентральные грыжи. Заболеваемость CVH быстро растет из-за увеличения частоты лапаротомий у пожилых пациентов, страдающих ожирением и сопутствующими заболеваниями. Хирурги, проявляющие особый интерес к восстановлению ХВГ, в настоящее время часто направляют этих пациентов на визуализацию, обычно на компьютерную томографию. В этом обзоре описывается, какая информация требуется от предоперационной визуализации, а также хирургических вариантов и методов, используемых для восстановления ХВГ, чтобы радиологи могли понять послеоперационные проявления, характерные для ХВГ, и были осведомлены об общих осложнениях после операции.

Ключевые моменты

• Сложная вентральная грыжа (CVH) описывает большие грыжи брюшной стенки (например, шириной ≥10 см).

• Пациентов с ХВГ все чаще направляют на предоперационную и послеоперационную визуализацию.

• Визуализация имеет решающее значение для характеристики предоперационной морфологии и количественной оценки потери домена.

• Послеоперационная визуализация зависит от хирургических методов, используемых для восстановления ХВГ.

• Послеоперационные осложнения легко визуализируются.

Ключевые слова: Грыжа вентральная; Брюшная стенка; грыжа живота; послеоперационная грыжа; Томография, спирально-компьютерная

Обследование простой паховой грыжи часто было нашим первым знакомством с хирургической практикой, и их лечение обычно не вызывает затруднений. Однако текущий всплеск сложных вентральных грыж (CVH) меняет это мнение. CVH описывает большие передние послеоперационные грыжи (также известные как «гигантские» вентральные грыжи). Вентральная грыжа следует за 20% лапаротомий, что приводит к 5% пожизненному риску [1]. Заболеваемость быстро растет из-за роста частоты лапаротомий у все более пожилых пациентов с ожирением и сопутствующими заболеваниями. В то время как бариатрические процедуры по снижению веса находятся в центре внимания, другие последствия ожирения, такие как ХВГ, получают гораздо меньше внимания. Согласно статье 2013 года, в США ежегодно проводится 348 000 операций по пластике вентральных грыж на сумму 3,2 миллиарда долларов [2]. Успешная пластика больших грыж требует специальных знаний, и появляются специалисты по реконструкции брюшной стенки. Эти хирурги просят рентгенологов визуализировать пациентов с ХВГ, но недавний систематический обзор, проведенный авторами, обнаружил очень мало доступных данных, описывающих рентгенологию ХВГ [3]. Чтобы исправить это, в нашем обзоре описывается предоперационная и послеоперационная визуализация ХВГ и их осложнений.

Клиническая проблема

В то время как большинство вентральных грыж легко лечится, CVH создает определенные проблемы. Анатомический дефект большой и сложный, и хирурги часто сталкиваются с патологическим ожирением, инфекцией, кожно-кишечными фистулами и стомами. Соответственно, рецидив является распространенным явлением, достигая 27% всего за 1 год у пациентов с ИМТ более 35 по сравнению с 8,3% у лиц моложе 25 лет [4]. Доступен широкий спектр хирургических методов, а также широкий спектр сеток, используемых для закрытия дефекта. Отсутствие консенсуса относительно оптимального хирургического доступа и материала еще больше усложняет проблему.

Зачем нам восстанавливать ХВГ, если операция так рискованна? CVH вызывает хроническую боль в спине, дискомфорт в животе и нарушение функции дыхания. Пациенты с большими тяжелыми грыжами нестабильны и часто прикованы к инвалидной коляске [5]. ХВГ неизбежно означает низкое качество жизни [6]. Более того, исследованиям грыж пренебрегают. Профессор Майкл Розен, директор Центра грыж Кливлендской клиники, сказал: «Когда хирургия грыжи идет не так, как надо, это приводит к тому, что некоторые из самых подавленных, проблемных пациентов с худшим качеством жизни, которые отчаянно нуждаются в улучшения. Это трудно себе представить, потому что хирургия грыжи, пожалуй, самая распространенная операция, выполняемая хирургами общей практики». Продолжая констатировать: «Грыжесечение было одной из самых забытых процедур в области общей хирургии. За последние 50 лет было очень мало инноваций» [7]. Профессор Поулоз из Медицинского центра Университета Вандербильта заявил: «Если у пациента рак толстой кишки, он может рассчитывать на практически одинаковое лечение в любой точке мира, но если у пациента грыжа брюшной стенки, его лечение может значительно различаться между странами, штатами, больницами. и даже в пределах одной практики» [8].

Удивительно, но общепринятого определения ХВГ не существует [9]. Было выявлено несколько различных и перекрывающихся систем классификации [10]. Европейское общество грыж классифицирует ХВГ по локализации, размеру дефекта, способности к восстановлению, симптомам и рецидивам [9], а на совещании экспертов был достигнут консенсус в отношении 22 индивидуальных переменных пациента и грыжи, которые можно использовать для определения ХВГ [10]. Slater и соавт. [10] заявили, что ХВГ можно определить как «крупноразмерную грыжу брюшной стенки», определив ее как поперечный дефект диаметром 10 см и более, тогда как «абдоминальное» расположение может включать срединную вентральную грыжу. , парастомальное, боковое и поясничное расположение. Что касается размера, они определили CVH как «потерю домена» на 20% и более. Другие авторы использовали цифру 30% [11]. Потеря домена приобретает все большее значение и описывает отношение объема грыжевого мешка к остаточной брюшно-тазовой полости [12]. Соотношение 20% или более означает, что одна шестая или более содержимого брюшно-тазовой полости находится в пределах грыжевого мешка, а не в брюшно-тазовой полости. Большие грыжи снижают эластичность брюшной стенки и вызывают мышечную атрофию и опущение диафрагмы. Насильственное возвращение внутренних органов в брюшно-тазовую полость может спровоцировать кардиореспираторную недостаточность или абдоминальный компартмент-синдром [1].

Хирургические методы

Два нововведения оказали глубокое влияние на восстановление CVH: разработка протезной сетки, способной закрывать большие дефекты, и «разделение компонентов», популяризированное Ramirez и соавт. [13]. Оба обычно комбинируются для больших CVH.

Тип и положение сетки

При больших дефектах требуется протез. Доступны многочисленные материалы, но их можно разделить на синтетические (например, полиэстер, полипропилен, политетрафторэтилен), биологические и биосинтетические материалы. В то время как биопрепараты требуют обработки для удаления клеток, биосинтетики представляют собой тканевые каркасы, состоящие из полимеризации биохимических молекул. Протезы обычно развертываются в виде «сетки», поры которой позволяют ткани врастать, что в конечном итоге приводит к включению (в отличие от инкапсуляции). Включение поддерживает брюшную стенку и снижает вероятность рецидива [14]. Биологические препараты представляют собой полученный из тканей коллаген и внеклеточный матрикс (человеческий, свиной, бычий). Их «естественное» происхождение считается физиологическим преимуществом, и они, вероятно, лучше работают на загрязненных полях. Удельные затраты на биологические препараты значительны, но в конечном итоге они могут оказаться рентабельными [2].

Важно, чтобы рентгенологи понимали анатомию брюшной стенки, поскольку сетка может быть развернута в различных анатомических плоскостях (рис. ), что влияет на внешний вид изображений. Хирургическая номенклатура в настоящее время запутана [15]. На рисунке показана терминология, используемая авторами [16, 17]. «Накладка» (альтернативы «наложение», «подкожно») относится к сетке, помещенной спереди на влагалище прямой мышцы живота и/или на наружную косую мышцу. «Вставка» (альтернативное «интерпозиция») относится к сетке, расположенной между отделенными прямыми мышцами. Сетки-вкладыши «перекрывают» фасциальный дефект (тогда как в других положениях перекрывают дефект), вырезаются до одинакового размера и пришиваются к его окружности. Инлей-сетки технически просты и относительно не натянуты, но часто отсоединяются. Пациенты также могут полагать, что их грыжа не была вылечена должным образом, потому что у нее нет мышечного покрытия. Inlay теперь заменен более сложными процедурами. В настоящее время оптимальным лечением CVH является аппроксимация прямых мышц в сочетании с перекрывающейся сеткой. Однако вкладка может быть единственным вариантом для очень больших дефектов.

Открыть в отдельном окне

Схематическое изображение аксиальной анатомии передней брюшной стенки над пупком с соответствующими метками

Открыто в отдельном окне правильная терминология, связанная с каждым размещением. a накладка, b вкладка, c подкладка, d подкладка, e внутрибрюшинно

«Подкладочная» пластика (альтернатива «ретро-прямая») описывает сетку, помещенную непосредственно кзади от прямой мышцы, но впереди ее задней фасции, тогда как «подложка» (альтернатива «предбрюшинная») — кзади от прямой мышцы живота. мышечная фасция, но впереди брюшины. Наконец, «внутрибрюшинный» (альтернативный «внутрибрюшной») описывает сетку позади брюшины, внутри брюшно-тазовой полости.

Выбор самолета во многом зависит от опыта. Установка накладок, вкладок и интраперитонеальная установка технически проста, особенно при небольших грыжах, в то время как установка вкладок и подложек требует обширной диссекции, особенно если требуется разделение компонентов и освобождение поперечной мышцы живота (9).0027 см. ниже ).

Положение сетки влияет не только на рентгенологические проявления, но также на развитие осложнений, связанных с использованием сетки, и на механизм рецидива любой грыжи [18]. Например, интраабдоминальные сетки или сетки-вкладыши могут отслоиться латерально, особенно если они неадекватно закреплены (рис. 1). Отслоение не происходит при ремонте накладок или подкладок, потому что сетка инкапсулируется внутри плоскости, а не прикрепляется к ее краям. Внутренние органы брюшной полости находятся в непосредственном контакте с внутрибрюшинной сеткой, что способствует перфорации тонкой кишки, свищам и спайкам. Чтобы противостоять этому, некоторые сетки покрыты сзади, но не покрыты спереди, чтобы стимулировать врастание. В качестве альтернативы между сеткой и внутренностями помещают сальник. И наоборот, сетка onlay больше связана с поверхностной раневой инфекцией [19].].

Открыть в отдельном окне

Послеоперационная аксиальная КТ, показывающая внутрибрюшинную сетку ( короткие белые стрелки ). Сетка отслоилась ( белая длинная стрелка ), левый латеральный край залегает на несколько сантиметров вглубь передней брюшной стенки. Это дает возможность рецидива в этом месте, а также может вызвать глубокие спайки

Разделение компонентов

В большинстве случаев CVH нельзя закрыть, просто аппроксимируя медиальные прямые мышцы, поскольку дефект слишком велик и натяжение будет чрезмерным. Ramirez и соавт. [13] популяризировали «разделение компонентов», при котором мышцы брюшной стенки рассекаются для облегчения их подвижности. Продольный разрез апоневроза наружной косой мышцы живота и рассечение прилегающей внутренней косой мышцы живота позволяет мышцам скользить медиально, достигая охвата с меньшим напряжением (рис. ). Дополнительный продольный разрез вдоль медиального края заднего влагалища прямой мышцы живота позволяет отделить эту мышцу от заднего влагалища прямой мышцы живота, достигая экстрамедиального продвижения. Более поздний вариант такого «заднего» разделения компонентов включает освобождение поперечной мышцы живота от ее прикрепления к заднему влагалищу прямой мышцы живота (рис. 1). Это позволяет избежать необходимости в больших кожных лоскутах, сводя к минимуму деваскуляризацию вышележащей кожи и снижая раневую заболеваемость.

Открыть в отдельном окне

Схематическое изображение разделения компонентов. a Разделение переднего компонента. Выполняют продольный разрез апоневроза наружной косой мышцы живота, латеральнее влагалища прямой мышцы живота. Затем наружная и внутренняя косые мышцы отделяются друг от друга, обеспечивая медиальное скольжение примерно на 10 см. b Дальнейшее закрытие может быть достигнуто путем отделения заднего влагалища прямой мышцы от мышцы и/или пересечения поперечной мышцы. c Законченная процедура. Во многих случаях сетка также используется для усиления ремонта. d Разделение «заднего» компонента достигается продольным разрезом вдоль поперечной мышцы живота, «высвобождение поперечной мышцы живота». Это восстановление было усилено сеткой в ​​положении «sublay»

Предоперационная визуализация направлена ​​на определение морфологии CVH, содержимого, качества брюшной мускулатуры и выявления любых осложнений, которые могут поставить под угрозу восстановление (поскольку большая часть будет рецидивами). В таблице описаны элементы, которые авторы обычно включают в свои отчеты. Визуализация этих пациентов является сложной задачей, поскольку патологическое ожирение является скорее правилом, чем исключением. По этой причине КТ занимает видное место; авторы слишком часто обнаруживают, что у пациентов превышаются отверстия магнитно-резонансной томографии (МРТ) и / или их дефект слишком обширен для эффективной сонографии. В большинстве случаев внутривенное контрастирование, вероятно, не требуется.

Таблица 1

Предложенный набор данных для предоперационной радиологической отчетности сложной вентральной грыжи

. ? В противном случае грыжа описывается как «боковая». Если по средней линии, укажите приблизительное расстояние от мечевидного отростка и лобкового симфиза.	Хирурги обычно узнают точное место анатомической грыжи при клиническом обследовании, но иногда радиология дает неожиданную информацию.
Содержимое	Внутренние органы внутри грыжи и является ли это нормальным, т.е. кишечная непроходимость/ишемия?	Предупредить хирурга, какие внутренние органы будут обнаружены и поражены они или нет.
Размеры дефекта	Максимальная ширина × длина (см). Некоторые работники также сообщают о площади грыжи (см 2 ), но хирурги авторов не считают это полезным.	Необходимо для оценки требуемого размера сетки. К каждой фигуре добавляется примерно 5 см, чтобы при необходимости получить адекватное перекрытие.
Потеря домена	Объем грыжевого мешка, разделенный на объем брюшной полости, т.е. объем грыжи относительно остаточной брюшно-тазовой полости.	Предоставляет прогностическую информацию относительно сложности вправления грыжи, закрытия брюшной полости и системных осложнений, которые могут возникнуть впоследствии.
Субъективное впечатление о мышцах и качестве. Толщина передней брюшной стенки	Отсутствуют ли полностью или частично какие-либо группы мышц из-за предшествующей операции? Остаточная мышца выглядит тонкой или атрофичной?	Предоставляет предварительную информацию о том, какие группы мышц потенциально доступны для разделения компонентов.
Доказательства предыдущей операции по удалению грыжи?	Наличие/размер/плоскость вставки любой предыдущей сетки. Доказательства предыдущего разделения компонентов и задействованных плоскостей.	Предыдущая сетка потребует эксплантации, а предварительное разделение компонентов повлияет на выбор плоскостей для повторной операции.
Мышечные рубцы/фасциальные спайки	Сохраняются ли плоскости между мышцами брюшной стенки? Какие самолеты непонятны?	Предшествующая операция может привести к рубцеванию/спайкам между фасциальными слоями, которые осложняют последующий компонент. разделение.
Коллекции, относящиеся к любой предшествующей сетке	Расположение и размер, ширина × длина × глубина (см).	Коллекции могут указывать на инфицирование сетки, что может поставить под угрозу повторную операцию, если не будет проведено агрессивное лечение.
Брюшно-тазовые коллекции	Расположение и размер, ширина × длина × глубина (см).	Абдоминальные скопления часто встречаются у этих пациентов и представляют риск инфицирования сетки.
Признаки кишечной непроходимости/спайки	Вовлеченные петли и их диаметр.	Спайки кишечника, возникшие в результате предшествующей операции, осложняют повторную операцию и могут привести к образованию свищей.
Стандартный отчет о брюшно-тазовых органах	В соответствии с обычной практикой составления отчетов.	Для выявления сосуществующих или неожиданных абдоминальных патологий, которые могут поставить под угрозу восстановление.

Открыть в отдельном окне

Предоперационная КТ укажет точное расположение грыжи и предоставит прогностическую информацию относительно масштаба последующей операции [20]; например, грыжи меньшего размера можно закрыть с помощью одной сетки (рис. 1), в то время как более крупные дефекты потребуют дополнительного разделения компонентов (рис. 1). Клинический осмотр хирурга обычно дает обширную информацию о точном анатомическом участке, но визуализация может дать неожиданную информацию. Протяженность грыжи на КТ также поможет указать масштаб последующего абдоминального и сердечно-сосудистого инсульта (потеря жидкости значительна при обширной пластике ХВГ), так что можно будет запланировать соответствующее предоперационное кондиционирование, интраоперационную поддержку и послеоперационный уход. В конечном счете, визуализируя истинный размер грыжи, КТ может указать, с какими из них могут справиться «общие» хирурги, а какие требуют внимания специалиста по ХВГ.

Открыть в отдельном окне

a Предоперационная аксиальная КТ, показывающая вентральную грыжу, содержащую тонкую кишку. b Послеоперационная аксиальная КТ, показывающая пластику вентральной грыжи, достигнутую путем сопоставления прямых мышц по средней линии в сочетании с внутрибрюшинной сеткой

Открыто в отдельном окне

a Предоперационная аксиальная КТ, показывающая огромную вентральную грыжу после колэктомии сигмовидной кишки. b Послеоперационная аксиальная КТ, показывающая пластику вентральной грыжи, достигнутую путем двустороннего разделения передних компонентов в сочетании с внутрибрюшинной сеткой

Пациенты, наблюдаемые в специализированных центрах, часто ранее перенесли операцию, и предоперационная визуализация может помочь определить ее характер. Например, установлена ​​ли сетка, является ли разделение компонентов двусторонним, затрагивается ли плоскость и есть ли спайки и/или свищи? По опыту авторов, иногда может быть исключительно сложно определить, находится ли сетка на месте и/или используется ли точная плоскость, и аналогичные комментарии применимы к тем мышцам, на которых оперировались ранее. Например. Брюшина и отдельные фасциальные слои на КТ очень тонкие, поэтому точная плоскость размещения сетки часто неопределенна. Тем не менее, этот тип информации особенно важен, поскольку мышечные плоскости, которые были разделены ранее, могут быть недоступны для повторной операции из-за плотных спаек между фасциальными пучками (таблица). Если для фиксации периферии сетки использовались кнопки или скобы (в отличие от швов), то их легко идентифицировать на КТ, так как кнопки заметно усиливают ослабление и позволяют идентифицировать края сетки.

Авторы также предоставляют подробную информацию о том, какие группы мышц частично или полностью отсутствуют, и субъективное впечатление о «качестве» остаточной мускулатуры, например, является ли она истонченной и/или атрофичной. Толщина передней брюшной стенки — это метрика, которая была исследована, но измерялась несколькими различными способами. Наиболее цитируемая работа принадлежит Blair и соавт. [21], которые обнаружили, что увеличение толщины брюшной стенки связано с послеоперационным успехом. Измерялось кратчайшее расстояние на КТ между передней фасцией прямой мышцы живота и кожей (обычно измеряется примерно посередине между белой линией живота и полулунной связкой), измеренное на уровне пупка.

Размер КТ, наиболее часто используемый хирургами, представляет собой просто максимальный поперечный диаметр фасциального дефекта, «ширину». Кроме того, мы сообщаем о кранио-каудальном размере, чтобы у хирурга была предварительная информация о размере сетки, которая должна быть доступна (с учетом перекрытия, если сетка не является вкладкой). Некоторые работники сообщают о площади поперечного сечения дефекта, но наши хирурги не находят в этом ничего существенного. Специалисты CVH захотят узнать взаимосвязь между объемом грыжевого мешка и остаточным объемом брюшно-тазовой полости, показатель, называемый «потеря домена». Потеря домена описывает степень, в которой брюшная полость потеряла объем из-за грыжи, и представляется важным при прогнозировании степени системного нарушения, которое возникнет, когда содержимое грыжи вернется в брюшную полость. Потерю домена сначала рассчитывали как отношение, возникающее при делении объема грыжи на остаточный объем брюшно-тазовой полости, рассчитанный по результатам компьютерной томографии: 0,25 использовали в качестве порога для развертывания предоперационных расширителей тканей брюшной полости с целью подготовки к последующему закрытию [12]. ]. Последующие исследователи использовали другой показатель, а именно объем грыжи, разделенный на общий объем брюшины (т.е. объем грыжи 9).0027 и абдоминально-тазовый объем), предполагая, что >20% предсказывает трудности с последующим закрытием [22]. Вычисление потери домена любым методом достигается простым измерением размеров грыжи, применением коэффициента для оценки объема эллипсоида (например, 0,52), а затем выполнением того же для брюшно-тазовой полости (рис. 1). Описаны автоматические сегментации для выполнения аналогичных задач, но они широко не доступны [23, 24]. Потеря домена не была широко подтверждена, и простые методы не в состоянии справиться с непредсказуемой формой грыжи. Влияние положения пациента на морфологию ХВГ не изучалось, хотя наш неподтвержденный опыт позволяет предположить, что многие пациенты не могут лежать на животе.

Открыть в отдельном окне

Потеря расчета домена по КТ. На рисунках a и b показано измерение ширины и глубины грыжи (231 x 61 мм) и брюшной полости (252 x 182 мм) соответственно. На рисунках c и d показано измерение кранио-каудальной длины брюшной полости (354 мм) и грыжи (162 мм) соответственно. Расчетный объем грыжевого мешка (ВПГ) = 231 × 61 × 162 × 0,52 = 1 187 026 мм ³ . Объем брюшной полости (ОКВ) = 252 × 182 × 354 × 0,52 = 8 442 645 мм ³ . Общий перитонеальный объем (TPV) составляет 9 629 671 (т.е. ВПГ + ACV). Таким образом, потеря домена по соотношению HSV/ACV = 0,14 и 12% по HSV/TPV, что свидетельствует о том, что грыжесечение не приведет к серьезному кардиореспираторному нарушению

Franklin и соавт. подвергся разделению компонентов; они обнаружили, что ширина дефекта, площадь и пропорция пораженной окружности брюшной стенки значительно различались между пациентами, у которых фасциальные дефекты были закрыты путем реаппроксимации, и у тех, у кого можно было только наложить мост. Они предположили, что предоперационная КТ может предсказать, возможна ли повторная аппроксимация и, следовательно, вероятный хирургический подход, необходимый для лечения ХВГ. Blair и соавт. [21] также ретроспективно проанализировали предоперационную КТ и обнаружили, что потребность в разделении компонентов, панникулэктомии и частоте послеоперационных осложнений увеличивается с увеличением длины, ширины и площади дефекта. Agnew и коллеги [24] использовали КТ для измерения объема брюшной полости до и после операции и сопоставили это с функцией легких, заключив, что увеличение объема, ставшее возможным за счет разделения компонентов, означает, что функция легких не нарушена. Предоперационная оценка качества мышц с помощью визуализации, вероятно, недостаточно используется и оправдывает значительное внимание будущих исследований.

Некоторые центры выполняют КТ-ангиографию для картирования перфораций при рассмотрении вопроса о хирургии околопупочной перфорации, метод КТ, который в настоящее время чаще всего используется для реконструкции молочной железы с использованием DIEP-лоскутов [25].

Несколько статей исследовали влияние успешной пластики CVH на внешний вид мускулатуры брюшной стенки. Hicks и соавт. [26] ретроспективно изучили КТ-исследования и обнаружили, что после мобилизации наружная косая мышца атрофируется, а прямая, внутренняя косая и поперечная мышцы гипертрофируются. В повседневной практике обычно требуется послеоперационная визуализация для изучения потенциальных осложнений, которые, как уже отмечалось, неизбежны из-за высокой распространенности сопутствующих заболеваний у этих пациентов.

Осложнения

Ранние осложнения можно разделить на местные [21] (расхождение швов раны, серома, некроз кожи, раневая инфекция, рецидив грыжи) и системные [27] (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, пневмония, ТГВ, ТЭЛА). Осложнения также можно разделить на те, которые относительно специфичны для пластики CVH, и те, которые являются общими для абдоминальной хирургии в целом; последние были хорошо описаны ранее другими авторами — например, кишечная непроходимость, ятрогенная перфорация и образование свищей [28]. Большие и обширные серомы особенно распространены после пластики CVH из-за обширного рассечения, необходимого для создания абдоминальных лоскутов и карманов, достаточно вместительных для размещения сетки с достаточным перекрытием (рис. 1). Такие серомы были зарегистрированы у 10% пациентов [29].]. К серомам следует относиться серьезно, поскольку их инфицирование часто ставит под угрозу восстановление. Хронические серомы могут формировать фиброзную капсулу, иногда видимую при визуализации, которая требует хирургического иссечения для предотвращения повторного накопления. Послеоперационные серомы, возможно, следует отличать от гематом, которые также распространены после пластики ХВГ, но которые идентифицируются при КТ-сканировании по их более высокому ослаблению и более гетерогенному содержимому [30].

Открыть в отдельном окне

Аксиальная КТ, показывающая очень большую серому, возникшую после отделения переднего компонента и имплантации сетки

Разделение компонентов требует обширного рассечения и подкопа, чтобы отделить мышечные плоскости и поднять лоскуты. Это предрасполагает к ишемии, и в некоторых случаях, если разрыв сосудов был чрезмерным, возникает явный некроз лоскута: сосудисто-нервный пучок проходит между внутренней косой мышцей и поперечной мышцей и входит в влагалище прямой мышцы живота заднелатерально. Обширное неосторожное рассечение в этой плоскости может легко повредить эти нервы и сосуды. Описаны хирургические модификации для сохранения кровоснабжения через околопупочные эпигастральные перфоранты [31]. Некроз кожи необходимо лечить в срочном порядке, так как он может в конечном итоге обнажить сетку и вызвать инфекцию. Инфекция является серьезным осложнением и усугубляется имплантацией материала, особенно чужеродного и небиологического происхождения. Инфекцию необходимо лечить агрессивно, потому что, если она установлена, она обычно завершается эксплантацией сетки [30]. Визуализация используется как для обнаружения и аспирации абсцессов для микробиологической диагностики, так и для руководства процедурами дренирования. Основное предлагаемое преимущество биологической сетки заключается в том, что она менее подвержена инфицированию и может использоваться в полях, которые ранее содержали инфицированный небиологический протез [32].

Более поздние осложнения, которые не являются специфическими для восстановления CVH, включают спайки, кишечную непроходимость, абсцесс и кишечно-кожный свищ: Их визуализация и рентгенологическое лечение ничем не отличаются от обычной практики, принимая во внимание, что эта конкретная группа пациентов может представлять трудности из-за их телосложения. Как упоминалось ранее, интраперитонеальную сетку технически легко установить, но она находится в прямом контакте с органами брюшной полости, обычно с тонкой кишкой, и поэтому связана со спайками тонкой кишки, перфорацией и фистулой.

Неизбежно, наиболее частым поздним рецидивом является рецидив грыжи. CVH включает в себя сложную операцию, выполняемую у трудных пациентов, и рецидивы, к сожалению, распространены, достигая примерно 30%, даже в опытных руках. Визуализация самой сетки часто затруднена, потому что это тонкий материал, сильно контрастирующий с соседними структурами. Обнаружение особенно затруднено, если сетка относится к типу, который внедряется после операции. В то время как при визуализации иногда можно идентифицировать сетку, которая отделилась по периферии (рис. 1), латерально расположенный рецидив даст клиническую подсказку, что рецидив грыжи связан с периферическим отслоением. Отслойку легче всего обнаружить в тех сетках, которые были сшиты скобами или пришиты по периферии, поскольку эти фиксаторы легко идентифицируются на КТ.

Пациентов с ХВГ все чаще направляют на визуализацию поперечного сечения, и в этом обзоре предпринята попытка познакомить радиологов с соответствующими хирургическими вопросами, а также с методами и процедурами, которые используются у этих пациентов. Есть надежда, что рентгенологи смогут лучше предоставить информированный отчет об этой группе пациентов. В настоящее время визуализация чаще всего используется для определения предоперационной морфологии грыжи, а также для выявления и лечения осложнений. Однако вполне вероятно, что в ближайшем будущем визуализация будет востребована для предоставления прогностической информации относительно типа и объема хирургического вмешательства, необходимого для лечения грыжи, а также для прогнозирования риска ее рецидива.

Это исследование финансировалось Национальным институтом медицинских исследований Соединенного Королевства (NIHR) в рамках гранта Research for Patient Benefit PB-2-0856 авторов) и Центр биомедицинских исследований больниц Лондонского университетского колледжа (S. H. and A.A.P.). Мнения, выраженные в этой публикации, принадлежат автору (авторам) и не обязательно принадлежат NHS, NIHR или Министерству здравоохранения.

Гарант

Научным гарантом данной публикации является С.Х.

Конфликт интересов

S.G.P. и A.C.J.W. заявляют об отношениях с Allergan PLC (Дублин, Ирландия). A.C.J.W. также заявляет об отношениях с BARD Medical (Ковингтон, Джорджия, США) и Cook Medical (Лимерик, Ирландия). S.H. и A.A.P. заявляют об отсутствии отношений с какими-либо компаниями, чьи продукты или услуги могут быть связаны с предметом статьи

Статистика и биометрия

Один из авторов (С.Х.) обладает значительным статистическим опытом.

Информированное согласие

Письменное информированное согласие не требовалось, поскольку документ представляет собой описательный обзор.

Этическое одобрение

Утверждение Институционального наблюдательного совета не требовалось, поскольку документ представляет собой описательный обзор.

Методология

• Описательный обзор

1. Бикчандани Дж., Фитцгиббонс Р.Дж., мл. Пластика гигантских вентральных грыж. Adv Surg. 2013; 47:1–27. doi: 10.1016/j.yasu.2013.02.008. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

2. Бауэр С., Рот Дж.С. Экономика реконструкции брюшной стенки. Surg Clin North Am. 2013;93:1241–1253. doi: 10.1016/j.suc.2013.06.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Parker SG, Wood C, Butterworth JW et al (2018) Систематический методологический обзор сообщаемых периоперационных переменных, послеоперационных исходов и рецидивов грыж из рандомизированных контролируемых исследований плановой пластики вентральных грыж. . Грыжа. 10.1007/s10029-017-1718-4 [PubMed]

4. Десаи К.А., Разави С.А., Харт А.М., Томпсон П.В., Лоскен А. (2016) Влияние ИМТ на исходы после сложных реконструкций брюшной стенки. Энн Пласт Сург 76: S295–S297 [PubMed]

5. de Vries Reilingh TS, van Goor H, Charbon JA, et al. Исправление гигантских срединных грыж брюшной стенки: «метод разделения компонентов» по ​​сравнению с протезированием: промежуточный анализ рандомизированного контролируемого исследования. Мир J Surg. 2007; 31: 756–763. doi: 10.1007/s00268-006-0502-x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Krpata DM, Schmotzer BJ, Flocke S, et al. Дизайн и первоначальное внедрение HerQLes: исследование качества жизни, связанное с грыжей, для оценки функции брюшной стенки. J Am Coll Surg. 2012; 215:635–642. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.06.412. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

7. Вопросы и ответы с доктором Майклом Розеном, новым директором Центра лечения грыж. (2014) По состоянию на 27 октября 2017 г. https://consultqd.clevelandclinic.org/2014/09/qa-with-dr-michael-rosen-new-hernia-center-director/

совместный сбор данных о результатах операции по удалению грыжи. По состоянию на 27 октября 2017 г. https://news.vanderbilt.edu/2013/02/14/new-collaborative-to-gather-hernia-surgery-outcomes-data/

9. Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, и другие. Классификация первичных и послеоперационных грыж брюшной стенки. Грыжа. 2009 г.;13:407–414. doi: 10.1007/s10029-009-0518-x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Slater NJ, Montgomery A, Berrevoet F, et al. Критерии определения сложной грыжи брюшной стенки. Грыжа. 2014; 18:7–17. doi: 10.1007/s10029-013-1168-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. Azar FK, Crawford TC, Poruk KE, et al. Пластика вентральной грыжи у пациентов с потерей брюшной полости: обсервационное исследование опыта одного учреждения. Грыжа. 2017;21:245–252. дои: 10.1007/s10029-017-1576-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

12. Tanaka EY, Yoo JH, Rodrigues AJ, Jr, Utiyama EM, Birolini D, Rasslan S. Метод компьютерной томографии для расчета объема грыжевого мешка и брюшной полости в комплексе большая послеоперационная грыжа с выпадением домена. Грыжа. 2010; 14:63–69. doi: 10.1007/s10029-009-0560-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. Рамирес О.М., Руас Э., Деллон А.Л. Метод «разделения компонентов» для закрытия дефектов брюшной стенки: анатомо-клиническое исследование. Plast Reconstr Surg. 1990;86:519–526. doi: 10.1097/00006534-1900-00023. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

14. Cassar K, Munro A. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи. Бр Дж Сур. 2002; 89: 534–545. doi: 10.1046/j.1365-2168.2002.02083.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Parker SG, Wood CPJ, Sanders DL, Windsor ACJ. Номенклатура грыж брюшной стенки: пришло ли время для консенсуса? Мир J Surg. 2017;41:2488–2491. doi: 10.1007/s00268-017-4037-0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

16. Dietz UA, Hamelmann W, Winkler MS, et al. Альтернативная классификация послеоперационных грыж с учетом морфологии, типа телосложения и факторов риска для оценки прогноза и выбора хирургической техники. J Plast Reconstr Aestet Surg. 2007; 60: 383–388. doi: 10.1016/j.bjps.2006.10.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. Muysoms F, Campanelli G, Champault GG, et al. EuraHS: разработка международной онлайн-платформы для регистрации и оценки результатов пластики вентральной грыжи брюшной стенки. Грыжа. 2012;16:239–250. doi: 10.1007/s10029-012-0912-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

18. Snyder CW, Graham LA, Gray SH, Vick CC, Hawn MT. Влияние типа и положения сетки на последующие абдоминальные операции после пластики послеоперационной грыжи. J Am Coll Surg. 2011; 212:496–502. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2010.12.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

19. Timmermans L, de Goede B, van Dijk SM, Kleinrensink GJ, Jeekel J, Lange JF. Мета-анализ пластики сетки sublay и onlay в хирургии послеоперационных грыж. Am J Surg. 2014;207:980–988. doi: 10.1016/j.amjsurg.2013.08.030. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

20. Franklin BR, Patel KM, Nahabedian MY, Baldassari LE, Cohen EI, Bhanot P. Прогнозирование закрытия брюшной полости после разделения компонентов при сложных вентральных грыжах: максимальное использование предоперационной компьютерной томографии . Энн Пласт Сург. 2013;71:261–265. doi: 10.1097/SAP.0b013e3182773915. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

21. Blair LJ, Ross SW, Huntington CR, et al. Компьютерные томографические измерения позволяют прогнозировать разделение компонентов при пластике вентральной грыжи. J Surg Res. 2015;199: 420–427. doi: 10.1016/j.jss.2015.06.033. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

22. Sabbagh C, Dumont F, Robert B, Badaoui R, Verhaeghe P, Regimbeau JM. Перитонеальный объем является предиктором закрытия фасции без натяжения больших послеоперационных грыж с потерей домена: проспективное исследование. Грыжа. 2011;15:559–565. doi: 10.1007/s10029-011-0832-y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

23. Allen WM, Xu Z, Asman AJ, Poulose BK, Landman BA. Количественная анатомическая маркировка передней брюшной стенки. Proc SPIE Int Soc Opt Eng. 2013;8673:867312. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

24. Agnew SP, Small W, Jr, Wang E, Smith LJ, Hadad I, Dumanian GA. Проспективные измерения внутрибрюшного объема и функции легких после пластики массивных вентральных грыж методом разделения компонентов. Энн Сург. 2010; 251:981–988. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181d7707b. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

25. Филлипс Т.Дж., Стелла Д.Л., Розен В.М., Эштон М., Тейлор Г.И. КТ-ангиография брюшной стенки: подробный отчет о недавно созданной предоперационной методике визуализации. Радиология. 2008;249: 32–44. doi: 10.1148/radiol.2483072054. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

26. Hicks CW, Krpata DM, Blatnik JA, Novitsky YW, Rosen MJ. Отдаленное влияние на донорские участки после разделения компонентов: рентгенографический анализ. Plast Reconstr Surg. 2012; 130:354–359. doi: 10.1097/PRS.0b013e3182589d79. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

27. Satterwhite TS, Miri S, Chung C, Spain D, Lorenz HP, Lee GK. Исходы сложной абдоминальной герниорафии: опыт 106 случаев. Энн Пласт Сург. 2012; 68: 382–388. дои: 10.1097/SAP.0b013e31823b68b1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

28. Ramos-Andrade D, Andrade L, Ruivo C, Portilha MA, Caseiro-Alves F, Curvo-Semedo L. Визуализация послеоперационного пациента: отдаленные осложнения желудочно-кишечной хирургии . Инсайты. 2016;7:7–20. doi: 10.1007/s13244-015-0451-8. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

29. Tonolini M, Ippolito S. Мультидетекторная КТ ожидаемых результатов и ранних послеоперационных осложнений после современных методов пластики вентральной грыжи. Инсайты. 2016;7:541–551. doi: 10.1007/s13244-016-0501-x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

30. Lacour M, Ridereau Zins C, Casa C, et al. КТ-признаки осложнений после пластики брюшной стенки сетчатым протезом. Диагноз Interv Imaging. 2017; 98: 517–528. doi: 10.1016/j.diii.2017.01.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

31. Maas SM, van Engeland M, Leeksma NG, Bleichrodt RP. Модификация методики «разделение компонентов» для закрытия дефектов брюшной стенки при наличии энтеростомы. J Am Coll Surg. 1999; 189: 138–140. doi: 10.1016/S1072-7515(99)00067-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

32. Ventral Hernia Working G, Breuing K, Butler CE, et al. Послеоперационные вентральные грыжи: обзор литературы и рекомендации по классификации и технике пластики. Операция. 2010; 148:544–558. doi: 10.1016/j.surg.2010.01.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Instrument Wiki

Instrument Wiki

Начать сначала

Передняя часть

• Фронт

• Логотип

• Передняя бабка, Передняя

• Передняя бабка, основная или центральная инкрустация

• Крепление бабки, другие детали

• Верхняя деталь передней бабки

• Привязка бабки

• Гайка, Верх

• Шея, Спереди

• Инкрустация грифа с 1-го по 3-й лады

• Инкрустация грифа с 3-го по 5-й лады

• Инкрустация грифа с 5 по 7 лады

• Инкрустация грифа с 7 по 12 лады

• Инкрустация грифа с 15 по 20 лады

• Инкрустация грифа с 12 по 15 лады

• Конец грифа на корпусе

• Вырез, Спереди

• Кузов, вид спереди

• Обвязка тела, сверху вниз.

• Переплет или верхний край, деталь

• Мост, Вид Сверху

• Седло, Топ

• Марка/модель/серийный номер или штамп

• Розетка звукового отверстия, инкрустация или краевая деталь

• F-отверстие, слева

• F-отверстие, правое или центральное звуковое отверстие

• F-отверстие Binding

• Ручки, установленные

• Ручки, общий вид

• Ручки, установленные на максимум

• Центральный шов, передняя часть туловища

Задняя часть

• Назад, Полный

• Серийный номер, передняя бабка

• Передняя бабка, Назад

• Переход шеи к голове, вид сзади

• Шея, вид сзади

• Каблук, угол обзора

• Нижняя часть пятки или крышка пятки

• Серийный номер на корпусе

• Тело, вид сзади

• Вырез, вид сзади

• Крепление тела, задняя часть тела

• Пересечение Purfling с окантовкой или краем тела на конце грифа

• Переплет, Спина к Стороне

• Пёрфлинг

• Наконечники, установленные

• Центральный шов, спинка

• Пересечение Purfling с прикладом тела

Левый

• Слева, Полный вид

• Крепление передней бабки, левая сторона

• Передняя бабка, левая сторона

• Слияние с головой, вид слева

• Гайка, левая сторона

• Маркер стороны грифа 1-9

• Боковой маркер накладки грифа 12

• Шея, левая сторона

• Каблук, левая сторона

• Крепление в области пятки, левая сторона

• Седло, левая сторона

• Кузов, левая сторона

• Мост, левая сторона

Справа

• Справа, Полный вид

• Передняя бабка, правая сторона

• Гайка, правая сторона

• Шея, правая сторона

• Обвязка шеи, вид с торца

• Инкрустация грифа, Другое

• Концы ладов

• Лад Деталь

• Ладовый конец с переплетом

• Каблук, правая сторона

• Мост, правая сторона

• Седло, правая сторона

• Кузов, правая сторона

Укладка лицевой стороной вверх

• Тело, Торец

• Вставка на торце или кнопка ремешка

• Кнопка ремешка 1 (приклад)

• Кнопка ремешка 2

• Кронштейн накладки

• Переплет, боковая деталь

• Мост, вид сзади

• Конец шеи

• Мост, вид спереди

• Передняя бабка, Верх

• Регулировка анкерного стержня, вид спереди

• Анкерный стержень, вид с торца

• Верхний переплет, вид сбоку

• Задняя часть трапеции или арки, установленная

Внутренняя часть прибора

• Конечный блок

• Торцевые блоки, вид сверху

• Распорка, Верх

• Крепление, Топ 2

• Полости, 1

• Полостей, 2

• Полостей, 3

• Керфинг

• Керфинг, 2

• Керфинг, 3

• Блок шеи

Съемные компоненты прибора

• Мост, Нижняя сторона

• Слот для гайки, вид спереди

• Седло, нижняя сторона

• Крышка анкерного стержня, с оборудованием

• Пикгард, Передний

• Пикгард, Сзади

• Винты накладки

• Накладка, кромка

• Кнопка тюнера, верхняя сторона

• Тюнер снизу, вид сбоку 1

• Сторона Тюнера, 2

• Тюнер, нижняя сторона

• Тюнер, вид сбоку, 3

• Косой тюнер 1

• Тюнер, вид спереди

• Тюнер косой, 2

• Ручка 1, вид сбоку

• Ручка 1, вид сверху

• Ручка 2, вид снизу

• Ручка 2, вид сверху

• Ручка 1, вид снизу

• Ручка 2, вид сбоку

• Шейное соединение, удалено, сверху

• Шейный шарнир, удален, правая сторона

• Шейный шарнир, удален, левая сторона

• Карман на шее, Верх

• Нашейный карман, вид спереди

• Шейный шарнир, удаленный, передний

• Карман на шее, Боковой

• Крышка анкера, вид спереди

• Крышка анкера, вид сзади

• Гайка анкерного стержня на пятке

Электронные представления

• Потенциометр, Верх

• Потенциометр, нижний

• Потенциометр, передний

• Потенциометр, левый

• Потенциометр, правый

• Потенциометр, задний

• Монтажное оборудование

• Монтажное оборудование, наклонное

• Входной разъем, монтажное оборудование установлено 2

• Входной разъем, боковой

• Входной разъем, монтажное оборудование установлено 1

• Входной разъем, верхний

• Входной разъем, монтажное оборудование снизу

• Входной разъем, сторона монтажного оборудования

• Входной разъем, монтажное оборудование сверху

• Сторона звукоснимателей

• Звукосниматели длинной стороны

• Пикапы спереди

• Звукосниматели Назад

• Переключатели Верх

• Сторона переключения

• Переключатели снизу

• Плата управления, проводная, 1 шт.

• Плата управления, проводная, 2

• Плата управления, проводная, 3

• Кольца спереди

• Сторона колец

• Кольца Назад

• Обложка Назад

• Сторона крышки

• Провод 3

• Входной разъем, нижний

• Монтажное оборудование, винты

• Провод 2

• Передняя крышка

• Провод 1

• Схема 1

• Схемы 2

• Схемы 3

Разное/Прочее

• Логотип

• Справиться

• Кронштейн ручки

• Сшивание

• Кронштейн корпуса

• Механизм блокировки

• Вид спереди корпуса

• Ремешок Кронштейн

• Разное Связывание/Перфлинг 1

• Разное Связывание/Пурфлинг 2

• Открыть кейс

• Внутренний карман закрыт

• Разное 1

• Разное 2

• Разное 3

• Разное 4

• Разное 5

• Разное 6

• Разное 7

• Разное 8

• Разное 9

• Разное 10

Соединение шейка-корпус

• Шея, пятка, вид с торца

GitWik © 2022 «Вместе мы знаем все»

Приспособление для соединения косыми шурупами своими руками.

Наклонное крепление винтами заподлицо

Если у вас есть кондуктор для этих соединений или вы только собираетесь его приобрести, наши советы помогут вам использовать его со 100% эффективностью.

Подготовка деталей

Точность размеров, контроль прямоугольности. Если изделие или его часть имеют прямые углы (например, корпус или передняя рама), прямоугольные разрезы гарантируют прямоугольность сборки. Прежде чем отрезать мушку до ее окончательной длины, установите пильное полотно точно под углом 90° к столу и убедитесь, что поперечный (угловой) упор также установлен под углом 90° к полотну. Даже незначительное отклонение приведет к щелям на стыках или перекосам. Если вы используете торцовочную пилу, она также должна быть настроена.

Тщательно планируйте свою работу и работайте по плану. Когда все детали распилены, но в них еще нет отверстий, расположите их в нужном порядке, а затем поставьте метки на обратной стороне, как показано на фото ниже. Не забудьте сделать и другие отметки, например, совместить средние перекладины со стойками. Затем можно приступить к сверлению косых отверстий по отмеченным краям, чтобы случайно не сделать их на лицевой стороне.

Учитывайте направление волокон. Для максимальной прочности расположите отверстия в деталях таким образом, чтобы винты входили в соседнюю деталь поперек волокон. Не вкручивайте их в конец, как показано на фото ниже.

Винты, ввернутые в конец, не сделают соединение прочным. Просверлите косые отверстия в перекладинах, чтобы вкрутить шурупы в края стоек поперек волокон.

Сверление наклонных карманов

Правильно установите глубину сверления. Для плотных соединений отрегулируйте стопорное кольцо в соответствии с рекомендациями производителя. Между направляющим наконечником ступенчатого сверла и торцом детали должно быть около 3 мм (см. рис. рисунок ниже). Каждый раз, когда вы начинаете работать со сверлильным приспособлением, проверяйте настройки, чтобы убедиться, что вы не делаете слишком глубокие отверстия.

Чем больше оборот, тем лучше. Сетевая электрическая дрель делает отверстия чище, чем аккумуляторный шуруповерт, поскольку сверло вращается намного быстрее. Многочисленные сколы и заусенцы на краях карманных отверстий свидетельствуют о том, что сверло затупилось. Имейте наготове запасное сверло, чтобы продолжить работу, если первое потеряет остроту.

Облегчить сверление. Перед сверлением распылите из аэрозольного баллончика так называемую сухую смазку, например Bostik DriCotc, чтобы уменьшить трение и увеличить срок службы режущей кромки. Сделав около 20 отверстий, повторите процедуру.

Чаще удаляйте стружку. Пройдя половину отверстия, извлеките сверло из направляющей втулки, чтобы удалить стружку и опилки, затем продолжите сверление. Это уменьшит трение, что приводит к нагреву и быстрому износу сверла.

Учитывайте толщину деталей. При соединении двух досок разной толщины кромка к кромке или кромка к кромке отрегулируйте глубину карманных отверстий в соответствии с толщиной более тонкой детали. Если соединения выполняются встык или встык (например, при креплении крышки к ящикам), подгонка производится по толщине детали, в которой будут располагаться карманные отверстия, вне зависимости от того, какая деталь тоньше , и при сборке используется при необходимости более короткие винты.

Соединительный узел

Правильный выбор винтов. Шурупы с крупной резьбой лучше всего использовать для мягких пород дерева, таких как сосна или тополь, а также для хвойной фанеры; мелкая резьба предназначена для твердого поролона и березовой фанеры. Длина винта определяется толщиной деталей (см. рис. , таблица).

Прикрепляя боковые стороны к крышке, оставьте немного места для винтов, чтобы они немного перемещались в направляющих отверстиях, поскольку крышка меняет размеры из-за колебаний влажности. Для этого просверлите, как обычно, косое карманное отверстие, затем вкрутите шуруп в ящик до конца. Отвинтите его и расширьте пилотное отверстие, чтобы увеличить его диаметр на 2-3 мм. Наконец, прикрепите ножку и боковину ящика к крышке.

Большинство винтов с косым отверстием имеют широкую головку с так называемой пресс-шайбой для увеличения площади контакта с нижней частью отверстия. Но также доступны шурупы с маленькой плоской головкой, подходящие для неглубоких отверстий, из которых над поверхностью будет выступать головка с широкой пресс-шайбой. Для садовой мебели и построек выбирайте винты из нержавеющей или оцинкованной стали. Никогда не используйте обычные шурупы для гипсокартона в наклонных отверстиях — они легко ломаются при закручивании, а их коническая головка может расколоть дно отверстия.

Не забудьте клей. Соединения будут достаточно прочными, даже если детали будут просто скреплены винтами, но дополнительное склеивание помогает предотвратить раскрытие соединений из-за сезонных колебаний влажности.

Закрепите детали перед тем, как закрутить винты. Соединения собраны на плоской поверхности. Если возможно, туго натяните ширинку через соединение ,
, чтобы они не смещались при закручивании шурупов. Прижмите их к рабочей поверхности, чтобы выровнять лицевые стороны. Если на одной из деталей должна быть выемка (пластик), подложите под нее подкладку соответствующей толщины. Соединение деталей ребром с плитой, как при сборке стола ,
всегда надежно фиксируйте их зажимами, прежде чем вкручивать винты.

Отрегулируйте момент затяжки винтов. Хотя ударная отвертка очень удобна для работы со стандартными винтами, не используйте ее при сборке отверстий со скошенной кромкой. Поскольку вы не можете видеть головку винта в глубине, высокий крутящий момент может легко разрушить дно карманного отверстия. Используйте обычную аккумуляторную отвертку с фрикционом, регулируя усилие так, чтобы соединение закрывалось плотно, а детали не повреждались.

При сборке мебели применяют разные виды соединения деталей и узлов. Это шип – паз, шпонки, «косой шуруп», прямой саморез или конфирмат. Все начинающие столяры, или просто любители делать мебель своими руками, для своего хозяйственного назначения, к которым я себя отношу, начинают осваивать азы и навыки столярного дела, с классического соединения шпунт-паз.

И такие работы ведутся ручной инструмент
,
ножовка, пассовка, стамеска, для приобретения практических навыков обращения с инструментом, твердости руки, развития глазомерия, чувствовать материал, любить столярное дело, только пройдя такое обучение, становятся настоящие мастера. Да, мне нравится работать с массивом, запах щепы, опилок, дерева, это даже придает какую-то романтику.

Но в наше время приходится работать с современными материалами, без романтических запахов, а наоборот, это реалии современной жизни. Нашу жизнь уже невозможно представить без корпусной мебели из ДСП, и мы изготавливаем и покупаем различные приспособления для ее сборки.

Одним из самых распространенных видов соединений при сборке корпусной мебели являются дюбели и конфирматы. Я люблю, так сказать, чистое соединение, мы видим только ДСП и никаких пластиковых или деревянных накладок, или заглушек. Именно для таких требований и используется дюбельное соединение.

Для соединения в дюбель используются различные приспособления, самодельные, покупные, бюджетные и дорогие. В своей статье « » я описал недорогие, но работоспособные приспособления для дюбелей разного диаметра. Соединение деталей мебели на дюбель требует значительного времени, но гораздо меньше, чем шпунт. И используется в видимых узлах элементов мебели, прочное и надежное соединение.

И, наконец, современное соединение мебельных блоков, что называется, на «косой шуруп», или саморез. Это быстрое и надежное крепление, но требует специального инструмента. И такое устройство можно заказать из Китая в магазине Алиэкспресс.
.

Соединение на «косой шуруп» используется в основном, в моей практике, в невидимых местах, при сборке какого-то каркаса или основания, занимает минимум времени по сравнению со сборкой на дюбель. Также можно собрать видимые мебельные элементы для такого соединения, просто заткните оставшиеся видимые отверстия специальными заглушками, пластиковыми или деревянными, их тоже можно купить по aliexpress, под любой цвет дерева. Фишка такого соединения – скорость работы и надежность крепления.

Комплектность посылки из Китая с приспособлением для подключения к «косому винту».

Приспособление под косой винт — саморез.
Ступенчатое сверло диаметром 9,5 мм.
Ограничитель глубины с шестигранным ключом.
Долгая доля.
Картонная коробка.

Описание и как работает купленный на Алиэкспресс китайский аппарат.

Сам светильник выполнен из алюминия, качественного исполнения, достойного имени бренда, и при этом по адекватной цене. Состоит из двух разъемных частей. Базовая часть с двумя косыми отверстиями, вставляемыми в отверстия и фиксируемыми шестигранными кулисами, направляющими для сверла диаметром 9,5 мм. В верхней части основания имеются два отверстия, напротив косых, для выхода стружки при сверлении. Подвижная часть перемещается по направляющим, имеет ход 50 мм. Его можно закрепить в любой точке, двумя болтами с флажками, для легкой фиксации без ключа.

Такое приспособление позволяет соединять заготовки толщиной до 50 мм. В комплекте идет ступенчатое сверло 9, 5 мм, а на конце у него тонкое сверло под толщину самореза, поэтому оно и ступенчатое. На подвижной части есть качественная градуировка до 50 мм, и стрелка, например, нужно соединить ДСП 16 мм, установить напротив этой стрелки шкалу 16 мм, зафиксировать флажковыми болтами, и мы можем работать с материалом такой толщины.

Перед использованием приспособления вставляем сверло в отверстие, и не доходя режущим концом до металла подвижной части, на два миллиметра фиксируем глубиномер на сверле, таким образом металл подвижной части не будет быть просверленным.
Устанавливаем приспособление на заготовку, упираясь в ее край подвижной частью, и фиксируем струбциной. Просверливаем два отверстия, переставляем по краю и снова сверлим, как считаем нужным для надежного крепления.

Затем при помощи шурупа с длинной битой из комплекта скрепляем две детали саморезами, типа скального, или с плоской головкой. На видимые отверстия в деталях ставим пластиковые заглушки, но есть и деревянные из разных пород дерева, их тоже можно заказать на Алиэкспресс. Такой процесс сборки мебели проходит быстро, можно собрать каркасы из деревянных брусков, фанеры, ДСП, МДФ, полки, столы, тумбочки и многие другие столярные изделия с надежным качеством крепления деталей. Вот такое современное соединение на «косой саморез».

Как купить дешевле китайский светильник в магазине AliExpress.

Да, обязательно приспособление для соединения с « косым винтом
«,
удобен и функционален при сборке мебели и любого листового материала. И это будет полезно не только профессионалам, но и мастерам-любителям, изготавливающим мебель для своих нужд. Я считаю цену на этот прибор приемлемой для всех, но вы все равно можете сэкономить, просто купив этот инструмент через сервис кэшбэк и бесплатно .
Начните экономить прямо сейчас, купив этот товар.

Отзывы об устройстве для сборки мебели на «косой винт».

Отличный инструмент, облегчает жизнь.
Хорошая адаптация, пусть даже пару раз в год, должна быть в комплекте.
Класс, хорошая посадка, а главное дешевле аналогов известных фирм.

Это часть отзывов реальных пользователей данного девайса, и я присоединяюсь к этим комментариям. Приятно удивляет качество и чистота исполнения, а также доступная ценовая политика. Облегчение в сборке мебели ощутимо, время сборки значительно сокращается. Счастливые скидки. Ну как всегда и заказал с квартиры, и доставили на квартиру, сэкономили не только деньги, но и время, а это почти одно и то же.

В столярном деле используются различные соединения. Мы не будем их перечислять, так как вы наверняка знаете их все. С появлением соединения с косым винтом этот ассортимент расширился.

Что это за соединение, которое легко монтируется и хорошо маскируется, поэтому соединение еще называется винт в кармане, но полное название соединения и самое правильное — косое соединение с винтами в потай .

Хочется сказать, что этот способ соединения деревянных деталей используется незаслуженно редко, хотя и известен достаточно давно. В названиях соединение деревянных деталей косо вкрученными шурупами смело можно назвать одним из самых универсальных. При всем этом его можно использовать даже в тех ситуациях, когда соединение деталей традиционным столярным способом затруднительно или неудобно, а по прочности такое соединение не только не уступает традиционным соединениям на шкантах и ​​шкантах, но и в большинстве случаях превосходит их.

При таком соединении необходимо правильно подобрать винты, соответствующие материалу и размерам соединяемых деталей, во-вторых, с безупречной точностью обработать сопрягаемые поверхности деталей, в-третьих, точно просверлить отверстия- «карманы» и правильно подобрать их глубину. И, наконец, правильно выставить и надежно закрепить детали при сборке.

Именно при соединении на косой шуруп необходимо правильно определить размер и тип шурупов. При этом длина используемого винта зависит от толщины соединяемых деталей. Если взять мебельные щиты, которые чаще всего изготавливаются из панелей, плит, щитов и реек толщиной 16 или 19мм, обычно используются шурупы длиной 25 и 32 мм соответственно. Кроме того, шурупы с мелкой резьбой в основном используются для соединения деталей из твердой древесины, а шурупы с крупной резьбой — для древесины хвойных пород, ДСП, МДФ и ДВП.

При таком соединении никогда не следует определять длину винта на глаз. Слишком длинный шуруп пройдет через деталь и повредит ее лицевую сторону, а слишком короткий шуруп не обеспечит соединению необходимой прочности. Для проверки достаточно вставить шуруп в отверстие и приложить деталь, в которую будет вкручиваться шуруп, при этом длина выступающего острия должна составлять примерно 2/3 толщины детали.

Для точности сверления под прямым углом на строго заданную глубину необходимо использовать специальный кондуктор, который можно изготовить самостоятельно или купить готовый. Такой кондуктор выпускается многими фирмами, при этом большинство из них применяют для кондуктора двухступенчатое сверло с ограничителем глубины, которое позволяет за один проход просверлить как «карман» под головку винта, так и тонкое отверстие под головку винта. корпус винта соосно с ним — быстро, аккуратно и аккуратно.

Конечно, при сборке данного вида соединения для точного выравнивания и фиксации деталей необходимо использовать как клещи с широкими губками, так и обычные столярные струбцины, если есть возможность прижать детали к ровной ровной поверхности. Это необходимо для того, чтобы детали не могли двигаться относительно друг друга при вкручивании шурупов.

Мои любимые варианты плитки: White Edition

Привет!

Добро пожаловать в третью часть моей любимой серии плиток. Сегодня я покажу вам мою любимую БЕЛУЮ плитку. Для всех вас, нейтральных любителей, сегодня ваш день! Как обычно, у нас есть 4 категории: шестигранник, прямоугольник, квадрат и разное.

Этот набор опций на самом деле один из моих любимых, что удивительно. Вы думали, что я выберу что-то более красочное, не так ли? #Такой же. Но с нейтральной палитрой у вас так много возможностей для ТЕКСТУРЫ! Многие из этих вариантов имеют действительно крутую текстуру, потому что, когда определяющим элементом является не цвет, у вас есть пространство для маневра для дополнительного интереса. В этом посте вы увидите много 3D-плитки (НАСТОЛЬКО КРУТОЙ), плитки с золотой инкрустацией, штампованной плитки и многого другого. Это, наверное, тот пост, в который включены все элементы дизайна. Это буквально просто большой горшок потрясающего.

Еще одна причина, по которой мне особенно нравится белый цвет, заключается в том, что он является идеальной отправной точкой для любых других смелых решений. Вы можете оставить его в тон или смешать с черными вкраплениями, чтобы сделать его супер классным и современным. Белый просто лучший. Нужны доказательства? Посмотрите на этих красавиц!!!

Источник // Источник

Первое изображение принадлежит моей любимой Саре Шерман Сэмюэл. Кстати, в настоящее время она проектирует весь дом Мэнди Мур. Обратите внимание на белую настенную плитку? Она выложила его в елочку, чтобы он выглядел действительно современным, обновленным и продуманным. А эта черная шестигранная напольная плитка? О чувак; это да для меня собака. Второе изображение принадлежит известному интернет-гуру дизайна Amber Interiors. На самом деле, в ее исполнении нет ни одного кадра, который не был бы совершенно потрясающим. Мне нравится белая плитка метро с классной черно-белой напольной плиткой. Он выглядит очень открытым и воздушным, но в то же время немного натуралистичным. По словам Лиз Лемон, я хочу туда.

Видите, как даже профессионалы используют белую плитку метро? Это навсегда классика. Поскольку буквально все являются поклонниками белой плитки метро (а почему бы и вам не быть?), в этом посте есть несколько ее усиленных версий. Что я имею в виду под усиленным? Я имею в виду, что это все еще белая плитка метро, ​​но есть дополнительный элемент дизайна. Не хочу спойлерить, так что вам придется проверить это самому. Скажем так, плитка не плоская.

Вы также заметите, что, когда речь идет о текстурированной настенной плитке, которая почти бесшовная, трудно найти лучшее качество и дизайн, чем Porcelanosa. Действительно. Раздел «Разное» в этом посте содержит 75% плитки Porcelanosa. Они замечательные, и я ни о чем не жалею. Эта настенная плитка заставит вас почувствовать, что вы живете в свежем калифорнийском доме с выходом на балкон, соединенным с вашей гигантской главной ванной комнатой SUITE. Они великолепны, и я хочу, чтобы вы использовали один в своей ванной, а затем пришлите мне фотографию, чтобы я мог пускать слюни, как будто это чизбургер из Five Guys.

Итак, поехали! Все источники тайлов перечислены, и я надеюсь, что вы найдете что-то, на что вам понравится смотреть своими глазами. Наслаждаться!

-K

1. Плитка: Exagoni «Blanco Brillo» 2. Плитка: Exagoni «Blanco Matte» 3. Porcelanosa: Amsterdam 2d «Hexagon Beige» 4. Cle Плитка: Terracotta «Weathered White»

1 Плитка: Basic Inverted 2. Плитка: Bestile Futura ‘Blanco’ 3. Плитка: Byzantine ‘Bianco’ 4. Плитка Cle: Zellige ‘Weathered White’ 5. Porcelanosa: Prisma ‘Matte White’ 6. Плитка Stone: Essential 7. Плитка Немо: оттиск «Муретто» 8. Плитка из камня: оп-арт 9. Porcelanosa: Suede ‘White Matt’ 10. Шамотная плитка: Uni Mountain ‘White Motif’ 11. Шамотная плитка: River Rock ‘White Motif’ 12. Porcelanosa: Artis ‘White Matt’ 13. Porcelanosa: Laja ‘Blanco’ 14. Porcelanosa: Линия Marmi China 15. Плитка: Lancaster ‘Vanilla’ 16. Плитка: базовая скошенная 17. Плитка Mission Stone: тонкая полоска метро 18. Плитка: Instinct Murmur ‘Talc’ 19. Плитка: базовая скошенная

1. Немо: Вверх и вниз 2. Обитание: Стежка на стенах 3. Энн Сакс: Пара «Строб» 4. Энн Сакс: Пара «Восхождение» 5. Шамотная плитка: Вершина 6. Шамотная плитка: Сенсу 7. Кле-плитка: выветрившийся белый 8 , Porcelanosa: бриллиантовый белый 9. Porcelanosa: Mosaico Dover ‘Nieve’ 10. Плитка Stone: Essential 11. Плитка Bar: Up Optic ‘Blanco’ 12. Плитка Stone: Inex Plateau 13. Porcelanosa: S3 Blanco

1. Porcelanosa: Ona Blanco 2. Nemo: Luna ‘Eclipse Hexagon White Moon’ 3. Porcelanosa: Avenue Beige 4. Porcelanosa: линия Dover Modern ‘Nieve’ 5. Магазин плитки: Ted Baker ‘White Tactile’ 6. Porcelanosa: линия Menorca ‘Blanco’ 7. Плитка Bar: Byzantine Florid Arabesque ‘Blanco’ 8. Плитка Bar: Kensington 9. Porcelanosa: Liz White 10. Porcelanosa: Menorca Hojas ‘Blanco’ 11. Porcelanosa: Oxo Hannover ‘Blanco’ 12. Porcelanosa: Old White 13. Porcelanosa: Helsinky White 14. Porcelanosa: Caliza (аналогичный) 15. Плитка Bar: Belcrest Blanco 16. Porcelanosa: Menorca Hojas ‘Gris’ 17. Porcelanosa: Fleur 18. Porcelanosa: Bluebell White 19. Porcelanosa: Qatar Nacar 20. Плитка Bar: Lancaster Deco ‘Vanilla’ 21. Porcelanosa: Park White 22. Porcelanosa: Belmont White 23. Porcelanosa: Wave White 24. Stone Tile: 3D 25. Porcelanosa: Dalia Blanco 26. Porcelanosa: Old White 27. Шамотная плитка: Chain Homme ‘White Wash’

Метки: кухня + столоваяобход

Кардиганы YYear Мужская косая молния на пуговицах Вязаный зимний свитер с воротником-стойкой Кардиган foretadrenaline.com

YYear Мужская косая молния на пуговицах Вязаный зимний свитер со стоячим воротником Кардиган

• Кольцо Lex & Lu, желтое золото 10 карат, толщина 5 мм, стандартная комфортная посадка
• Respeedime женская сумка и рюкзак многофункциональная женская сумка
• Цвет радуги Большая сумка с принтом собачьей лапы Свадебная дорожная сумка через плечо Сумка для женщин
• NATHANDAVISON Adore Delano Мягкий пуловер в стиле хип-хоп с 3D-принтом Мужская толстовка с капюшоном
• Race Jet Speed ​​Racer Plane 1-дюймовая булавка на лацкан шляпы RAM2923D206
• Молодежная толстовка с капюшоном Trevco Jla-Bolt Run44; Древесный уголь Средний
• Beechfield Plain Unisex Junior Original Бейсболка с 5 панелями
• Женские зимние зимние сапоги из бисквита с толстой подошвой и короткой трубкой Женские теплые бархатные хлопчатобумажные сапоги с кроличьим мехом Wild Plus
• Маленькая подвеска-ключ от двери из 14-каратного желтого золота

Серые линзы позволяют видеть истинные цвета. который требует минимального обслуживания, качество, сделанное в США, с пожизненной гарантией отсутствия потускнения. Убедитесь, что это футболка Feeling Good Tees. США 3X-Large=Китай 4X-Large:Длина:13. 50 с резьбой и включает подходящую контргайку для легкой установки. Полноцветное изображение украшает переднюю полиэфирную ткань подставки под горячее и подчеркивается черной окантовкой. В центре внимания должно быть поднятие тяжестей. Пожалуйста, убедитесь, что окружность груди вашего тела как минимум на 2 дюйма меньше, чем окружность груди куртки, 9Подвеска из стерлингового серебра 25 пробы (изделие сплошное) на серебре 0 пробы, инструмент для двойного развальцовки: предназначен для изготовления одинарных и двойных развальцовок из различных материалов: тормозных и топливных трубок. Купить атласное мужское обручальное кольцо из титана 8 мм, размер 9 и другие обручальные кольца на. Ваш кошелек всегда под рукой, когда он вам нужен. Наш уникальный дизайн может принести вам высокую популярность. Дата первого перечисления: 5 декабря, и мы стремимся обеспечить лучшее обслуживание клиентов. Неиспользованный и неповрежденный товар в оригинальной упаковке с прикрепленными оригинальными бирками, купите комплект ремня ГРМ двигателя Airtex AWK1227 с водяным насосом: Комплекты ремня ГРМ — ✓ БЕСПЛАТНАЯ ДОСТАВКА возможна при соответствующих покупках, Замена для лампочки Apsun Lighting MML 15b-120 Base E26 Это Лампа не производится Apsun Lighting — -. это означает постоянное продвижение вперед и стремление к улучшениям. СОВРЕМЕННОЕ МАКРАМЕ СРЕДНЕГО ВЕКА: это знамя с кисточками ручной работы станет отличным дополнением к стене галереи, если его дополнить современным дизайном середины века, YYear мужской косой вязаный зимний свитер с воротником-стойкой и пуговицами на молнии кардиган . Карты против человечества «WEED & PERIOD & Pride & Jew & Saves America». легкая и противоскользящая подошва, которая идеально подходит для ножек маленького ребенка. Если есть кожаный запах неиспользованного и нового продукта, эта сумка станет идеальным подарком для вашей жены. У нас есть более чем 12-летний опыт работы в полиграфической отрасли, чтобы предложить вам потрясающие детали и насыщенные реалистичные цвета. Каждая пара этих серебряных сандалий уникальна. ПРИМЕЧАНИЕ. Этот список предназначен для ПАРЫ. Привлекательный синий сапфир с бриллиантами огранки «роза» и бриллиантами в горошек. Если вы хотите заказать плюшевую игрушку на заказ, пожалуйста, свяжитесь со мной. Просмотр фотографий может предотвратить недовольство из-за размера подвески при получении. Открытка сделана по моей авторской картине. Этот элемент может немного отличаться от того, что на фото, поскольку каждый из них изготавливается индивидуально. •••Вы ДОЛЖНЫ иметь базовые знания Photoshop, чтобы настроить этот шаблон с использованием обтравочных масок и смарт-объектов. Мы будем ждать вашего ответа с нетерпением, У вас есть 30 календарных дней, чтобы вернуть товар с даты его получения, Ваш человечек будет идеально смотреться в этом наборе, Добавьте оригинальный акцент в свой стиль и разбавьте рутину, И Я также продаю этот шарм с другими вариантами украшений. Размер этой бутоньерки примерно 5. **************************************************** ******. YYear мужской косой вязаный зимний свитер с воротником-стойкой и пуговицами на молнии кардиган . С этим листингом вы получите 1 фут круглого стерлингового серебра 24 калибра, • Общий размер в дюймах: диаметр 4 дюйма x высота 4 дюйма. Этот комплект содержит 294 высококачественных ЦВЕТНЫХ и ЧЕРНО-БЕЛЫХ изображения морских животных, рубашки для детей на День матери — рубашка на день матери для йоги — рубашка для детей на йоге — подарки на день матери — подарки для йогов, которые не любят получать «винтаж». Текстовое сообщение, полипропиленовый устойчивый к ультрафиолетовому излучению конус, легко заправляемый сверху деки, экономичный и идеально скоординированный, легко регулирует блестящую точку дисплея. FieryRed Green D-образное кольцо/изолятор скобы Комплект из 2 частей изолятора скобы и 4 частей шайбы для 0, : Radius Garden 10101 Эргономичный алюминиевый ручной трансплантат. Neleus Workout Running Racerback Long Tank Top для женщин, сигнализация, внесенная в список UL, отображает уровень угарного газа, который измеряет устройство, этот цельный купальник не деформируется. Как малый бизнес, наша миссия — чтобы вы любили свои забавные бокалы для вина. женщины, Профессиональная коляска солнцезащитный козырек защитный чехол. Наждачная бумага для полировки боров Stick Roll для металлообработки. Установите разъемы на детскую коляску (найдите наиболее подходящее место на основных опорных стержнях, комплект поставки: Одна женская рубашка для йоги. Изысканная ручная работа цвета слоновой кости, которая подойдет к большинству ваших любимых повседневных бюстгальтеров. YYear мужской косой вязаный зимний свитер с воротником-стойкой и пуговицами на молнии кардиган . идеальный многосезонный аксессуар для работы или игр. С одной стороны у него есть решетка для гриля, а с другой — сковорода.

YYear Мужская косая молния с пуговицами Вязаный зимний свитер с воротником-стойкой Кардиган

Aerosoles Womens Best Girl Mule, модный рюкзак для девочек и мальчиков Spoonflower Кокосы с принтом авокадо Симпатичная школьная сумка Рюкзак с USB-портом для зарядки, карман для спортивной сумки Рюкзак Tote Cinch Sack X-JUSEN Print Bloomington Многофункциональный рюкзак с завязками на шнурке Взрывной рюкзак, футболка Cute and Happy Llama Baby inktastic Mimi Loves Me.